瞄准带病体

来源：@经济观察报微博

记者 陈植

术后两年，每次复查前都彻夜难眠，担心复发，更担心平添几十万元治疗费，拖累家庭——7月10日，43岁的早期肺癌患者王先生坦言。

他的焦虑并非个例。国家癌症中心发布的数据显示，2024年全国新发癌症达到515.06万例，较2020年的456.9万例进一步增长。其中，既往症患者的癌症复发、癌细胞转移或新发癌症案例占比不低。然而，带病体商业保险的覆盖面不足5%，昂贵的治疗康复费用几乎完全由癌症复发患者自担。

面对这一巨大的保障缺口和健康体客群开发趋于饱和，保险公司正加速入场，针对带病体研发癌症复发险。今年以来，多家保险公司推出或升级多款癌症复发险，比如太保寿险推出面向甲状腺癌术后患者的“太保御甲无忧”；泰康在线将“好效保·松青卫士”单一淋巴瘤复发险迭代为全谱系血液肿瘤复发险系列。

截至目前，国内癌症复发险产品有10余款，涵盖单个癌症专属险（比如乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等高发癌病），以及多癌症综合险。

作为一家健康险公司产品创新部负责人，刘淼正在研发一款肺癌复发险。但她发现，要解决癌症复发险保障范围受限、核保风控能力不足、癌症专病健康管理服务缺失等瓶颈，绝非易事。

瓶颈

“6月份的检查报告不太理想。”王先生说。这次复诊检查报告显示他的对侧肺部出现结节变大的迹象，医生要求他半年后再来复诊，观察结节是否属于癌细胞转移或新发肺癌。

担心复发的焦虑，让他想买一份癌症复发险。在接触四款涵盖肺癌复发保障的保险产品后，王先生发现这些产品只承担肺癌复发与癌细胞转移状况的理赔责任，却没有将新发肺癌纳入理赔范畴。这令他相当郁闷，因为他也不知道若结节变成肺癌，是属于旧病复发，还是新发病情。

“这也是癌症复发险需要解决的一大瓶颈。”刘淼向记者坦言。当前癌症复发险遭遇的大部分客户投诉都来源于此——保险公司与患者就二次出现的癌症属于“复发还是新发”，存在着明显分歧。若保险公司认为这些病症属于新发，癌症复发险无需承担理赔责任，往往引发投保人的不满。

因此，刘淼计划给正在研发的肺癌复发险理赔范围扩容，将肺癌复发、癌细胞转移与新发病症都纳入保障理赔范畴。

但是，此举会让这款保险产品研发“难上加难”。随着保障范畴扩容，保险公司需要将更多特药创新药纳入理赔范畴，其中多款新上市的特药创新药缺乏历史赔付数据与临床疗效数据积累，难以做到精准的理赔定价。

对此，刘淼打算引入基于前瞻性预判的“模型定价法”——通过对医学循证及医药市场信息的收集及量化分析，对相关新药保障成本进行精准预估。但通过相关医药市场信息的收集分析，她发现不少新药实际使用状况与精算风控模型假设情景存在非常大的“差别”。

此外，保险公司能给予的产品配套健康管理服务，主要是挂号预约、年度体检、健康知识告知等传统服务，而不是针对肺癌二次发病的预防—诊疗—康复全周期专业服务。

“目前，健康险公司对癌症复发险的运营管理，仍聚焦事后医疗费用赔付，忽略了患者费用保障+长期康复（巩固治疗效果、降低二次发病概率）的双重核心诉求。”刘淼说。这恰恰是癌症复发险等带病体保险急需解决的另一个瓶颈。

刘淼认为，当下健康险市场已全面进入存量博弈新阶段——健康体客群开发趋于饱和，传统百万医疗险等产品陷入同质化内卷。在这种情况下，肿瘤术后等带病体正成为健康险行业突破增长瓶颈的一大突破口。但带病体健康险要想“大展身手”，就得尽快告别“筛选低风险人群、事后被动赔付”的粗放逻辑，全面转向“全周期健康守护、主动风险减量”的价值创造模式。

寻路

6月下旬起，刘淼与一家第三方健康管理服务平台沟通，打算联合研发产品。

之所以选择联合第三方健康管理服务平台，刘淼主要看重后者的三方面因素：一是这家平台长期服务各类癌症患者，能让肺癌复发险精准触达目标客群，提升销售转化率；二是平台在服务癌症患者过程中，积累了涵盖“诊前—诊中—诊后”的癌症专病健康管理服务能力，可以帮助癌症复发险实现主动风险减量与缓解理赔负担；三是平台积累了众多癌症特药创新药的医生开方、药品销售、疗效跟踪等数据，能够帮助保险公司完善精算风控模型及精准定价能力。

目前，刘淼与所在保险公司的精算、风控、核保、理赔等部门多次开会，力争说服他们引入这家第三方健康服务平台，共建专病健康管理服务、核保风控、销售渠道与理赔药品精算定价模型。

记者注意到，这种合作模式俨然成为癌症复发险破解发展瓶颈的突破口。

7月1日，上海宸汐科技集团有限公司（下称“宸汐健康”）联合平安财险推出面向乳腺癌术后人群的升级版带病体健康保障产品“乳安康PLUS”，将保障范畴从“乳腺癌复发、转移”延伸到全身二次新发肿瘤风险。

宸汐健康全病程服务事业部总经理闫苍告诉记者，保障范畴的扩容，源自乳腺癌患者的焦虑。数据显示，在乳腺癌术后患者中，术后20年非乳腺癌二次新发的概率达到13.6%，术后对侧乳腺癌复发或新发概率也达到5.6%，成为患者心中的一大隐忧。

升级后，“乳安康PLUS”的理赔药品扩大至214种国内特药与24种海外前沿特药，同样面临特药创新药精准定价与理赔风险管理难度增加等新挑战。

闫苍透露，宸汐健康优先选择已上市销售且临床疗效良好的药品，这些药品已具备丰富的保险赔付与疗效数据，基本能够做到精准定价；即便是新上市的特药创新药，他们也会参考已上市流通的相似疗效药品使用及赔付状况，作为药品精准定价的一项依据。

闫苍认为，乳腺癌复发险能否实现主动风险减量，落实专病健康管理服务将是破局之道。宸汐健康通过市场调研发现，绝大多数乳腺癌术后患者之所以时常担心旧病复发或癌症新发，主要原因是他们没能得到针对性的乳腺癌专病健康管理服务。

在闫苍看来，全方位的乳腺癌专病健康管理服务，需配备癌症专属健康管家，负责向被保险人（乳腺癌患者）深度解读肿瘤标志物与影像检查报告、尽早协助患者精准识别癌症复发隐患，及时对接优质医疗资源并缩短确诊治疗周期。此外，这项服务还需加强专属心理疏导服务与用药依从性监测，从而缓解患者焦虑情绪与巩固治疗效果。

刘淼称，癌症复发险要实现主动风险减量，还需解决“逆选择风险”。前几年，部分百万医疗险为了迅速扩大保费规模，放宽了投保人的健康告知要求，引来居民投保，后续疾病理赔集中爆发，导致理赔端“失控”。如今，面对既往症患者，癌症复发险能否在核保环节准确甄别“可投保对象”，最大限度降低逆选择风险所带来的理赔压力，将直接关乎其能否持续运营。

闫苍透露，在核保风控环节，“乳安康PLUS”要求投保人除了提供完整的手术病例报告，还需同时满足切缘阴性、无复发转移、复查指标稳定等状况。此外，核保人员还会重点关注投保人的复诊影像检查报告里，是否出现“恶性特征”“BI-RADS 4类及以上”“新发结节”等异常提示，以降低逆选择风险出现。

刘淼认为，要将癌症复发险的运营逻辑从“被动风险承接”转向“主动风险减量”，保险公司需要联合第三方健康管理服务平台，高效打通医院诊疗及医保数据。依托这些数据，保险公司可以对癌症患者进行精准画像，了解其就医习惯与用药状况等，进而拓展保障范畴、提升风控能力，让更多患者受益。

（应采访人要求，刘淼为化名）