内蒙古
疾病概述
稳定型心绞痛由冠状动脉粥样硬化，血管管腔狭窄≥50%‑70%。体力活动、情绪激动时心肌耗氧量增加，冠脉血流量不能随之增加，心肌短暂缺血缺氧。表现为劳累后胸骨后压榨样闷痛，可放射至左肩、左臂内侧、颈部，休息或者含服硝酸甘油数分钟后缓解；发作频次、诱因、疼痛程度在1‑2个月内相对固定。治疗目标：改善心肌供血、降低心肌耗氧；预防斑块进展，防止发展为急性冠脉综合征、心肌梗死；提高运动耐量。治疗分为发作期用药、长期预防用药。
一、发作期急救用药（快速缓解心绞痛）
1.硝酸甘油（舌下含服）
0.5 mg舌下含服，1‑2 分钟起效；扩张静脉，减少回心血量，减轻心脏前负荷，降低心肌耗氧量，同时扩张冠脉。
注意事项：舌下含服；禁止整片吞服。副作用：面部潮红、头痛、反射性心动过速。连续含服3片疼痛不缓解，警惕已经演变为不稳定型心绞痛或心肌梗死，立刻就医。
2.硝酸异山梨酯（消心痛）
起效慢于硝酸甘油，用于症状较轻者。
二、长期预防的基础药物（必须长期口服，四类核心药物）
1.β‑受体阻滞剂（一线首选，美托洛尔缓释片、比索洛尔）
1.作用机制：减慢心率、降低血压，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量；延长舒张期，增加冠脉灌注时间。静息心率控制在55‑60次/分钟为最佳。
2.用法：美托洛尔缓释片23.75 mg起始，逐步加量。禁止突然停药，突然撤药会出现反跳现象，诱发心绞痛甚至心梗。
3.禁忌：二度Ⅱ型、三度房室传导阻滞、支气管哮喘、严重慢阻肺禁用。
2.他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）
1.作用：降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL‑C)，稳定动脉粥样硬化斑块，防止斑块破裂，避免进展成心梗。稳定型心绞痛目标：LDL‑C控制＜1.8 mmol/L。
2.每晚睡前服用；监测肝功能、肌酸激酶，警惕横纹肌溶解、肝损伤。
3.抗血小板药物（阿司匹林）
1.阿司匹林肠溶片75‑100 mg，每日晨起口服。抑制血小板聚集，预防血栓形成。
2.禁忌：胃溃疡、消化道出血、阿司匹林哮喘禁用；不耐受阿司匹林换用氯吡格雷75 mg每日。
4.血管紧张素转换酶抑制剂/ARB（普利类、沙坦类）
适用于心绞痛合并高血压、左心室肥厚、糖尿病、心功能减退。贝那普利、缬沙坦。可以改善血管内皮功能，延缓冠脉粥样硬化进展。血压偏低者可酌情不用。
三、改善冠脉痉挛、扩张血管的二线药物（β受体阻滞剂效果不佳时联用）
1.长效硝酸酯制剂：单硝酸异山梨酯缓释片。扩张冠脉、静脉，改善心肌供血；注意间歇给药，预留8‑12 小时空白期，避免硝酸酯耐药。
2.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）
抑制冠脉痉挛，减慢心率；多用于β‑受体阻滞剂不能耐受，或者合并冠脉痉挛。禁止与β‑受体阻滞剂大剂量合用，易造成心动过缓。
3.曲美他嗪
优化心肌能量代谢，在供氧不足情况下提高心肌利用葡萄糖效率，减轻胸闷，提升运动耐力。可长期服用。
四、分层治疗方案
1.轻症稳定型心绞痛：阿司匹林+他汀+美托洛尔；按需备用硝酸甘油。
2.发作频繁：加单硝酸异山梨酯缓释片；可联用曲美他嗪。
3.血管狭窄＞70%、药物控制差：冠脉造影评估，必要时支架植入。
五、生活干预
1.低盐低脂饮食，戒烟限酒；控制血压、血糖。
2.适度有氧运动，避免剧烈运动、熬夜、情绪激动；寒冷刺激容易诱发心绞痛。
六、特殊人群用药
1.老年患者：β‑受体阻滞剂从小剂量起始，心率不可低于55次/分。
2.哮喘患者：禁用β‑受体阻滞剂，选用地尔硫卓。
3.胃溃疡患者：阿司匹林饭后服用，搭配泮托拉唑保护胃黏膜。
七、禁忌总结
1.β‑受体阻滞剂严禁骤然停药，会诱发心绞痛急性发作。
2.硝酸甘油只能舌下含服；长期服用单硝酸异山梨酯要留有空白期，防止耐药。
3.他汀类药物定期复查肝功、肌酶。
4.非二氢吡啶类钙拮抗剂不可和β‑受体阻滞剂大剂量合用。
八、极简背诵版
1.稳定型心绞痛：劳累诱发胸痛，休息、硝酸甘油可快速缓解。
2.急救：硝酸甘油舌下含服。
3.长期基础四联：β‑受体阻滞剂（控制心率55‑60次/分）、他汀（LDL‑C＜1.8 mmol/L）、阿司匹林、ACEI/ARB（按需）。
4.二线药物：单硝酸异山梨酯（间断服药防耐药）、地尔硫卓、曲美他嗪。
5.β受体阻滞剂禁止突然停药；他汀监测肝功能。
6.狭窄严重药物无效时，行支架手术。
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