维生素B12缺乏惹的祸 —周围神经病与脊髓亚急性联合变性的甄别

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在探究今天的案例前，让我们首先了解一下维生素B12（VITB12）的生理作用：VITB12 的学名为‌钴胺素‌（Cobalamin），是一类含有钴的咕啉类化合物总称，它是唯一含有金属元素钴的水溶性维生素也是人体必需的B族维生素之一，核心功能包括以下几个方面[1]：（1）主要参与造血(因DNA合成障碍导致的大细胞性贫血)， 缺乏时可能导致疲劳、苍白、头晕等症状。

（2）参与神经髓鞘的形成与修复，缓解周围神经病变（如手脚麻木、刺痛），并对中枢神经系统健康至关重要。长期缺乏可能引发记忆力减退、抑郁或脊髓损伤。

（3）促进蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维持能量供给；参与同型半胱氨酸代谢，降低心血管疾病风险。

病例分析

病例1：

故事还要从一张化验单开始，签发报告时发现一例VITB12显著降低的患者，于是我检索了该患者的相关检验报告，发现生化报告除了同型半胱氨酸（HCY）显著升高，其他基本正常，而血常规显示患者轻度贫血，红细胞体积处于正常上限，并且存在桥本甲状腺炎，血清抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb（190.22 IU/ml）和抗甲状腺球蛋白抗体TgAb（206.49 IU/ml）显著升高，TSH 5.42（0.35-4.94）μIU/ml已轻度升高，但FT3和FT4正常，提示发展成亚临床甲减。于是我更进一步查阅了该患者的病例资料。

患者1临床资料：女，56岁，主诉一年余前肠梗阻术后开始出现双侧大腿，臀部紧绷，无肢体麻木，行走不稳，无头晕头痛，无黑朦晕厥，无吞咽困难，无恶心吸吐等，无胸啊、心慌、耳鸣、手抖等。2025-02至外院完善肌电图检查示腿部神经异常（报告未见)，遵医嘱服用甲钴胺三天后出现过敏反应，遂停药。今日至我院门诊就诊，现为进一步治疗，门诊拟“周围神经病”收住入院。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。有右侧卵巢切除史，否认其他手术、创伤、输血史：否认乙肝、结核等传染病病史；有甲钴胺过敏史，否认其他食物药物过敏史。无血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好。体格检查未见异常。影像诊断：两侧深部脑白质高信号 （Fazekas 1级）；头颅TOF-MRA末见明显异常；腰椎退行性变，骶管囊肿；腰2/3椎间盘突出（左旁中央型），腰3-5椎间盘轻度膨出，腰5骶1椎间盘轻度突出（中央型）。

鉴别诊断：

1.慢性格林巴利综合征：临床可表现为无力、麻木，肌电图、脑脊液检查异常，本患者查体不符。2.糖尿病周围神经病：慢性起病，可表现为肢体远端麻木，患者否认糖尿病病史，暂不考虑。3.脊髓病变：脊髓病变累及脊髓和神经根时可出现出现四肢乏力、麻木，尿便失禁，该患者不符。4.中毒、血管炎等可导致周围神经病，相关检查后予以排除。

病例分析

病例2：

与患者1的检验结果非常相似，同样是VITB12（31pg/ml）显著降低，HCY(95.7μmol/L)显著升高，明显大细胞性贫血，甲状腺功能正常，不同的是补体C3明显降低0.441（0.790-1.520）g/L，尿蛋白正常但尿κ轻链42.0 mg/L，尿含铁血黄素试验阴性，自身抗体谱阴性，且凝血系统有纤维蛋白原1.64g/L（2.00-4.00）g/L和抗凝血酶Ⅲ（AT-III）为 65.7%（75.0-125.0）%的降低。胃癌相关肿瘤标志物1(CEA/CA724)：未见明显异常。

患者2临床资料：男，68岁，8月前无明显诱因下感双上肢远端麻木，起初指端为著，后逐渐加重累及手掌及腕部，无肢体乏力、抽搐，无头晕头痛，无口齿不清、吞咽困难、无意识丧失等不适，症状持续未见好转，遂至我院就诊，现为求进一步诊治收住入院。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，“胃癌胃大切手术”病史8年，否认其他重大手术、外伤、输血史：否认食物药物过敏，自述吸烟10支/天，饮黄酒半两-1斤/天。体格检查：四肢肌力5级，肌张力不高，痛觉对称无减退，双侧病理征阴性,双上指鼻、指指等共济检查欠稳准，跟膝胫试验未见异常，脑膜刺激征阴性。

初步诊断为周围神经病？（考虑以下为什么最终诊断为脊髓亚急性联合变性呢？这依赖于MRI的影像学改变）

鉴别诊断：1、结缔组织疾病如系统性硬化症等：2、维生素B12缺乏症，患者长期酗酒，可导致维生素缺乏，可出现周围神经损害，但多为对称性，可有锥体束及脊髓后索受损症状，本例待排：3、其它少见疾病，如POEMS综合征。待肌电图结果明确受累部位，完善腹部彩超观察有无脏器肿大：4、多发性肌炎：可有肌肉疼痛、近端无力，对称性，肌电图示肌源性损害，肌酸激酶明显升高，可伴有低热，本例目前依据不足；5、重症肌无力：慢性或亚急性起病，逐渐进展加重，症状波动，有晨轻暮重、易疲劳性，低频重复电刺激可有波幅明显降低，本例症状不符；6、脊髓损害：颈髓压迫等可亚急性或急性起病，多有颈部酸痛，可有肢体麻木、乏力，查体可有感觉、运动、反射改变，病理征等，可呈节段性分布，本例目前依据不足，须完善影像学检查。

影像诊断：

1.两侧多发腔隙性脑梗塞伴脑白质高信号 （Fazekas2级），老年性脑萎缩。2.颅内动脉硬化改变。3. 颈椎病，颈5椎体稍后移，颈3/4椎间盘轻度突出（中央型）：颈5/6椎间盘突出（右旁中央型） 伴椎管轻度狭窄，颈椎间盘变性，颈5-7棘间韧带炎。4.颈髓节段性信号异常，结合临床。MRI是诊断脊髓亚急性联合变性的重要检查手段，病灶在矢状位上显示为多个椎体节段脊髓后部、纵行条带状分布的T2WI等或稍长T1、长T2信号（图1），而脊髓无明显增粗；在横轴位图像上病变对称性分布于后索及侧索，当病变位于后索时表现为 T2WI横轴位图像上脊髓双侧后索反“兔耳”样或倒“V”字形的异常高信号影（图2），此征象特异性高。增强后病灶无强化或不同程度强化，出现强化与髓鞘脱失、胶质增生导致血脑屏障破坏有关。5.颈6/7及颈7/胸1两侧神经根袖小囊肿。

那么本病与病例1的区别就很明确了，结合患者病史（胃癌胃大切手术后且长期酗酒）、临床症状及体征（肌张力不高，双上指鼻、指指等共济检查欠稳准），血清学检查有巨幼细胞性贫血，血清VITB12降低，加上MRI教科书级别的T2WI横轴位脊髓双侧后索反“兔耳”样改变。首先考虑脊髓亚急性联合变性；若血清铜降低,考虑铜缺乏性脊髓病。

那么我来总结以下两病例的共同点和区别：

思考

作为检验人值得思考的几点：

第一：患者1肠梗阻切除病变切除部分小肠，患者2胃大部切除，首先胃黏膜壁细胞分泌内因子和胃酸，内因子能与VITB12 结合形成复合物，保护其免受消化酶破坏，促进在回肠末端的吸收。患者1因VITB12吸收障碍，且甲钴胺过敏，患者2系内因子分泌不足，且酗酒影响VITB12的吸收，进而引发巨幼细胞性贫血。患者1红细胞轻度增大，患者2典型的大细胞贫血。

第二：HCY水平异常升高为动脉粥样硬化等心血管疾病的独立危险因素，此外，还与妊娠并发症、神经退行性疾病等多种健康问题密切相关。HCY在体内主要有两种代谢途径，一是通过叶酸途径和甜菜碱途径完成再甲基化，生成甲硫氨酸，二是通过转硫通路生成半胱氨酸。

叶酸途径：是在甲硫氨酸合成酶（MS）及其辅因子（维生素 B12）的作用下，HCY接受N5-甲基四氢叶酸（5-甲基THF，血液当中叶酸的主要形式）提供的甲基，转化成甲硫氨酸和四氢叶酸（THF）。两位患者都是因为VITB12缺乏，干扰了HCY的再甲基化过程，导致HCY在体内蓄积。

第三：患者1有甲状腺功能减退：有研究显示，桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能减退和抗甲状腺药物均可引起 HCY水平增高[4]，甲减患者肝脏胱硫醚β-合酶（CBS，HCY代谢的关键酶）活性较正常人群降低42%，补充L-T4后CBS活性恢复至正常水平的85%，证实甲状腺激素通过调控代谢酶活性影响HCY水平。多项资料明确指出，桥本甲状腺炎合并甲减时，约有部分患者出现周围神经病变，表现为感觉异常或运动障碍。

第四：患者2肝功能正常，但是TP、ALB、CHE和Fg、ATIII降低，与胃癌术后营养不良相关，肝脏合成能力减退，血清铁正常，但不饱和铁（UIBC）显著降低，转铁蛋白饱和度升高，其实血清中只有1/3的TRF与Fe结合，其余2/3未与Fe结合称为UIBC，假如肝脏合成转铁蛋白（TRF）不足，进而引起UIBC降低，转铁蛋白饱和度升高。

第五：患者2补体C3明显降低0.441，补体C4正常，B因子稍低，但自身抗体谱阴性。值得思考是系统性红斑狼疮等自身免疫病活动期补体C3和C4应同时降低，且多个自身抗体阳性。患者补体旁路途径激活和尿轻链升高，是否提示存在浆细胞病或淀粉样变性？但患者没有蛋白尿等累计肾脏和心脏的证据，也无发热、淋巴结肿大等表现，所以初步考虑患者存在免疫功能低下和营养不良，一方面机体免疫力下降，另一方面合成不足，从而引起补体C3偏低的情况。后期我会再关注患者就医情况。

通过这两个案例的分析，当临床中遇到巨幼细胞性贫血或恶性贫血[5]，同时伴有HCY水平升高的患者，应考虑VitB12缺乏的可能，对于长期素食饮食、老年人应定期筛查血常规、VitB12和 HCY水平，避免因时间过长引起不可逆的损害。检验医学通过分子标记物和感染指标，能够早期预警疾病进展；影像技术则借助CT、MRI等可视化手段，精确定位病灶的范围与性质。临床明确诊断离不开辅助检查，多学科诊疗（MDT）已成为一种新型诊疗模式。市立医院检验科不仅开设了检验门诊，也让我们实实在在的参与到临床会诊中去。打破了“检验只需出报告”的传统思维定式，让更多检验人在实战中学习，在思辨中提升。

参考文献

[1]张宇, 李萌. 维生素B12代谢机制及其临床应用. 中华临床营养杂志, 2025, 33(2): 89-94.

[2]袁云, 李圳钰. 周围神经病的诊断策略. 中华神经科杂志, 2024, 57(4): 387-392.

[3]中华医学会神经病学分会. 维生素B12缺乏所致神经系统疾病诊断与治疗专家共识（2025版）. 中华神经科杂志, 2025, 58(5): 456-465.

[4]Thyroid hormone replacement therapy reduces hyperhomocysteinemia in patients with hypothyroidism: A multicenter cohort study（甲状腺激素替代治疗降低甲减患者高同型半胱氨酸血症：一项多中心队列研究）Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(10):837-848.

[5]王磊, 等. 巨幼细胞性贫血的病因诊断与鉴别要点. 中华内科杂志, 2024, 63(7): 780-785.

来源：苏州市立医院检验医学中心

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