从“试试看”到“认准这里”，社区医院如何为老人抓住认知障碍治疗黄金期？

韩秋叶医生在为体检老人进行认知障碍量表评估

6月30日下午，宝山区友谊街道社区卫生服务中心内，年度老年人免费健康体检工作有序开展。在专属的认知功能筛查专区，全科医生韩秋叶正俯身为70岁的张奶奶（化名）开展蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测评。

“我给您读5个词，您要注意听，当我读完后，把您记住的词告诉我。回答时想到哪个就说哪个，不必按照我读的顺序。”韩秋叶轻声说道。几分钟后，当韩秋叶再次询问时，张奶奶却皱起眉头，反复思索，只勉强回忆起其中一个词。

初步筛查结果提示，张奶奶可能存在认知功能下降。韩秋叶没有耽搁，当即安慰老人：“张奶奶，您别担心，我帮您预约周二上午的认知障碍专病门诊，就在我们社区卫生服务中心，再给您做进一步检查。”

依托早期筛查机制和认知障碍/帕金森专病门诊，越来越多像张奶奶这样尚未察觉自身变化的老人，在友谊街道社区卫生服务中心被及时发现，并得到早期干预，延缓疾病的进展。

织密认知障碍“早筛网”

“很多老人觉得记忆力不好只是老了，其实这很可能已经是认知障碍的早期信号。”友谊街道社区卫生服务中心主任杨璐介绍，在辖区疾病谱中，老年认知障碍和帕金森病已成为社区重点关注的慢性疾病。为了让居民尽可能在疾病早期得到干预，中心于2025年3月正式开设认知障碍/帕金森专病门诊。

不同于“等着患者来看病”，友谊街道社区卫生服务中心把筛查融入日常医疗服务全过程。依托老年人免费健康体检、家庭医生签约服务、慢病随访、社区义诊等渠道，家庭医生会主动开展认知功能筛查，对存在记忆力减退、睡眠障碍、动作迟缓等高危人群及时进行评估，一旦发现异常，便预约进入专病门诊进一步诊治。

目前，中心已形成覆盖辖区居民的认知障碍筛查网络。数据显示，仅2025年，共完成认知障碍筛查302例，发现异常129例；专病门诊累计服务患者已超过1000人次。一年多来，随着居民认可度不断提升，门诊也由最初每周半天扩展至如今每周一天半。

杨璐说：“社区最大的优势，就是家庭医生最了解居民，也最容易发现他们身上细微的变化。很多疾病，越早发现，越能延缓发展。”

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）

及早干预抓住治疗黄金期

家住宝山二村的陈娟阿姨（化名），是友谊街道社区卫生服务中心家庭医生韩秋叶的签约居民。平时配药、慢病复诊，她都会来到家门口的宝山二村卫生服务站。长期相处下来，韩秋叶对陈阿姨的身体状况十分熟悉。

随着在华山医院进修以及专病门诊跟师学习过程中不断积累认知障碍诊疗经验，韩秋叶逐渐练就了一双善于发现细微变化的“慧眼”。一次日常接诊时，她敏锐地察觉到，陈阿姨的记忆力和执行能力较以往明显下降，这很可能并非正常衰老，于是立即为她预约了每周二上午的认知障碍专病门诊。

左：韩秋叶医生右：张群医生

在专病门诊，宝山区老年护理院的专家张群主任医师通过详细问诊、认知量表评估及全面体格检查，初步判断陈阿姨存在认知功能减退。随后，认知筛查团队又为她联系预约了医联体单位吴淞中心医院，进一步完善头颅磁共振、海马区磁共振等检查，并完成相关血液检测。

这一系列检查能够在短时间内顺利完成，得益于友谊街道社区卫生服务中心与上级医院建立的医联体双向转诊机制。依托这一机制，社区卫生服务中心负责高危人群筛查、初步评估和专病门诊诊疗，需要进一步明确诊断的患者，可通过绿色通道预约上级医院完成影像学检查及专科诊疗，减少患者反复奔波和排队等待，让社区首诊、双向转诊更加顺畅。

一周后，陈阿姨带着完整检查报告回到专病门诊复诊，被确诊为认知障碍。张群主任根据检查结果，为她制定了个体化治疗方案，并叮嘱定期复诊。

患者完成诊疗后，并不是治疗的终点，而是重新回归社区管理的开始。依托医联体闭环管理模式，后续的药物调整、康复训练指导、健康宣教和长期随访，都由家庭医生团队持续接力。韩秋叶通过电话、门诊等方式定期跟踪陈阿姨的恢复情况，督促她坚持康复训练，按时完成高压氧治疗，并根据病情变化及时与上级专家沟通。

一个多月后，陈阿姨再次来到门诊复诊，脸上洋溢着笑容：“我感觉脑子轻松了许多，也灵光多了！”

患者成了“活招牌”

随着认知障碍专病门诊不断发展，居民的认可度也越来越高。从最初“来试试看”，到如今“认准这里看”，越来越多老患者成了门诊的“宣传员”，主动将身边有需要的邻居、朋友介绍到这里就诊，董阿姨就是其中的一位。

董阿姨（化名）患帕金森病已有5年多，长期受小腿抽筋疼痛、肢体僵硬、行动迟缓等症状困扰。

友谊街道社区卫生服务中心开设认知障碍/帕金森专病门诊后，她抱着“先来试试看”的心态来到门诊。经过张群主医师任详细问诊、查体，并结合个体化药物调整和细致的用药指导，再加上家庭医生韩秋叶后续持续随访、健康指导以及董阿姨自身良好的治疗依从性，她的肢体僵硬、行动迟缓以及“不宁腿综合征”等症状得到明显改善，病情一直保持稳定。

如今，董阿姨已经成了专病门诊的“老朋友”。“医生对我的情况很了解，每次来复诊都很放心。”出于对医生团队的信任，她不仅坚持长期在社区规范治疗，还主动把患有帕金森综合征的邻居介绍到这里就诊。经过规范治疗，邻居的病情同样取得了良好疗效。

像董阿姨这样“患者带患者”来到专病门诊的情况，在友谊街道社区卫生服务中心已越来越常见。

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