知情同意书上的一格空白

民法典第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

在我的办公桌角落堆着一沓案卷，封面贴着“未按规定履行特殊检查知情告知义务案”的标签。翻开来，是病历复印件、询问笔录、专家意见、合议记录、处罚决定书。中间那份《冠脉介入诊疗术知情同意书》上有一栏“肺动脉造影”的勾选框，是空的；旁边横线上，也没有手写补充。

整起案件的关键，就在这一格空白上。

患者在同一次住院时接受了两项检查：冠状动脉造影和肺动脉造影。前一项有知情同意书，后一项没有。主管医师称当时有事，托同科室的医师代签了同意书，事后他坚持自己已经“口头告知”过患者。可单凭口头告知没有任何证据能证明医师就后一项检查履行了具体的告知义务。

一页一页把材料捋顺、扫描、归类，准备编入年度典型案例集时，我忽然想起多年前的自己。

那一年，是民法典刚刚表决通过生效的第二年，我还在备考研究生，整日泡在文献资料里。民法典第一千二百一十九条是我笔下的“常客”——讲医疗损害责任要引它，讲患者权利保护要引它，连讲意思自治在医疗场景里的边界，也绕不开它。我能把它拆成好几个构成要件，讲它和其他条款的关系，能在脚注里讨论“具体说明”该达到怎样的详尽程度，能列出“明确同意”的几种学说立场和主要分歧。但那时我并不知道，抽象的法律骨架之下，真实的医师和患者是什么样子。

后来我离开书桌，成为一名卫生健康监督执法人员。

执法要走到现场，要去医院的档案室翻一份份病历；要在询问室里听医师复述诊疗经过，听他们解释这一栏为什么没填、那一栏为什么空着；要在听取陈述申辩的会场上，听当事人讲“我们科室历来就是这么做的”。每一起案件最磨人的部分，往往不是定性，而是把分散在不同人、不同环节、不同时点的事实，拼成一条经得起推敲的证据链。

所以读这起案子的时候，我格外有共鸣。

它初看简单，实际办起来并不容易。难点在于责任主体——实施造影的医师、签署同意书的医师、患者的主管医师，是三个不同的人。如果按签字论，被处罚的是代签的医师；如果按操作论，被处罚的是执行造影的医师。但这两种结论都不对。案件做得很扎实：把病历、检查报告、医嘱单逐项比对；请专家出具意见，确认肺动脉造影属于具有一定风险的特殊检查，冠脉介入诊疗的知情同意并不能当然涵盖；再分别询问三位医师，一层一层把诊疗流程里各自的职责剥开来。最后认定，主管医师才是法定告知义务的实际承担人，委托他人代签同意书并不能将这项义务转移给别人。

合上案卷，我又读了一遍第一千二百一十九条，重新审视它和行政法治的关系。“具体说明”过去是一个有待解释的法律概念，如今它是一份取证清单——病历里有没有勾选这一项、有没有手写补充那一行、有没有留下谈话记录。“明确同意”过去是意思表示理论的延伸，如今它是另一种实实在在的提醒——患者沉默，不等于患者说了同意；患者顺从地配合了检查，也不等于患者真正理解自己即将接受的是什么。

《中华人民共和国医师法》第二十五条规定：“医师在诊疗活动中应当向患者说明病情、医疗措施和其他需要告知的事项。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医师应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”与民法典表述几乎一样，只是落点在医师义务上。可见两部法讲的本是同一件事：民法典把该说明什么、怎样才算同意定在前面，落到行政执法上，成了认定医师有没有做到的一把尺子。执法者手里有了这把尺子，少凭感觉、少靠“历来如此”，处罚才不会失之随意。这正是读懂这层关系，对行政法治最实在的意义。

研究者关心的，是规则本身是否自洽；执法者关心的，是规则如何落到一份具体的病历、一次具体的诊疗、一个具体的患者身上。规则如果不能落地，再精巧的论证也只是空中楼阁；落地如果没有规则支撑，再辛苦的执法也容易失了分寸。法条不会自己走到病床前，需要有人把它一字一句读进去，再一字一句写出来。这既要有研究者俯瞰体系的眼光，也要有执法者俯身取证的耐心。少了哪一头，法条都立不住。

这起案件不大，处罚也不重——警告，责令改正。可它涉及的那一格未被勾选的方框，是民法典走过的这些年里，行政法治对民法典的回应，也是无数同类情形的缩影，它们就发生在医院走廊、住院部、介入手术室的门口。靠着一桩桩这样的执法，民法典才没有停在纸上。它提醒每一位医师：知情同意书不是一道签字仪式，是要承担法律责任的；也提醒每一位执法者：我们要查的，从来不只是有没有签字，而是签字背后那个“同意”，到底有没有真实地发生。

文：北京市昌平区疾病预防控制中心（卫生健康监督所） 李毅林

编辑：刘阳河（实习） 宁艳阳 杨真宇

校对：于洋

审核：秦明睿 徐秉楠