指南解读 | 瑞芬太尼用于分娩患者自控镇痛临床指南

分娩镇痛中，椎管内技术长期占据金标准地位。然而对于存在禁忌或拒绝椎管内操作的产妇，静脉瑞芬太尼患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）已成为日益重要的替代方案。尽管该技术临床应用逾二十年，各机构在剂量方案、监测标准和适用人群等方面的实践仍高度分散，始终缺乏国际统一的循证指导。2023年英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）指南明确建议应向所有分娩妇女告知包括瑞芬太尼PCA在内的完整镇痛选择，进一步凸显了规范化管理的迫切性。为此，英国产科麻醉师协会（Obstetric Anaesthetists' Association, OAA）组建国际多学科工作组，开展系统文献回顾并形成专家共识，发布了首部专门针对分娩镇痛瑞芬太尼PCA使用的循证指南，于2026年发表于《欧洲麻醉学杂志》（European Journal of Anaesthesiology, EJA）。

指南制定方法

工作组成员来自英国、澳大利亚、比利时、瑞士和南非等多国产科麻醉专家。2024年4月通过MEDLINE、Embase和Cochrane CENTRAL进行系统检索（1993年至今英文文献），初步获得757篇，最终纳入83篇。各成员按叙述性综述文章质量评估量表（Scale for the Quality Assessment of Narrative Review Articles, SANRA）标准撰写叙述性系统综述，推荐意见依据美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF）分级，采用改良Delphi法达成共识（>75%一致同意）。最终文件经OAA执行委员会及患者代表共同审核。

核心推荐内容

工作组形成19条推荐意见和6条陈述，证据质量多为低至中等级别，涵盖患者适用性、实际操作、护理标准及质量保证四大主题。

表 1 临床推荐意见

表 2 共识声明（共6项）

患者适用性

高风险人群的证据严重不足，几乎所有已发表研究均将高危患者排除在外。现有有限数据提示：心脏病（n=19）和非最严重子痫前期（n=30）患者可能耐受，但证据级别极低；BMI≤40 kg/m²时可考虑个体化使用，BMI>40 kg/m²须更审慎评估；早产（<36周）、多胎、宫内生长受限的安全性数据严重缺乏；宫内死胎情况下曾有心脏骤停和呼吸骤停病例报告，此时必须维持1:1连续陪护并禁止同时使用其他阿片类药物。

安全性与监测

呼吸抑制是最主要的安全挑战。使用20 µg单次剂量、1分钟锁定时间时，低氧血症发生率可高达70%，通常为轻度且短暂（<16秒）。连续SpO₂监测是基本要求，但研究显示SpO₂单独监测能检出的呼吸暂停不足15%（Weiniger等）；59%的呼吸暂停事件发生时SpO₂仍>94%（Stocki等），提示直接观察呼吸频率对呼吸暂停检测的预测价值高于仪器监测，进一步支持1:1连续床旁陪护作为安全底线的必要性。补充氧疗可降低低氧事件频率，但不能预防或显著改变其严重程度，不应在无低氧时常规持续给予（存在孕产妇和胎儿氧化应激风险）。新生儿方面，多项大型研究一致显示，瑞芬太尼PCA安全网络数据库10年监测数据中严重新生儿不良事件发生率仅0.3%，Apgar评分、复苏需求及NICU入院率与椎管内镇痛无显著差异。

用药方案

推荐以按需单次给药为主，不推荐背景持续输注（增加镇静和呼吸抑制风险）。锁定时间推荐2分钟（文献报道最多，含瑞芬太尼PCA安全网络数据库数据）；单次剂量采用递增方案，初始20~30 µg，可根据镇痛效果和副作用调整至10~20 µg或30~40 µg。

护理与场所要求

①尽可能使用专用静脉通路，如无法实现须配备防反流阀；②全程连续SpO₂监测，备好氧源、纳洛酮和复苏设备；③须经专项培训的医护人员提供全程不间断1:1床旁陪护——无法维持时必须停药；④仅适用于具备24小时麻醉和产科支持的产科单元，禁止在助产士主导分娩中心及家庭分娩中使用；⑤分娩结束后不应将瑞芬太尼PCA用于会阴修复等产后操作。

结论

瑞芬太尼PCA在严格遵循既定参数管理的前提下，能够提供有效分娩镇痛，整体效果优于其他肠外阿片类药物和笑气，但劣于椎管内镇痛，患者满意度与硬膜外镇痛相当。高风险孕产妇和胎儿的证据缺口是当前最迫切的研究方向。本指南作为首部国际循证共识，旨在规范临床实践，减少机构间差异。

麻海新知的述评

瑞芬太尼PCA在产科临床应用已逾二十年，但长期缺乏国际层面的正式指南，各机构在适应证界定、剂量方案和监测标准方面差异显著。英国第七次国家审计项目（7th National Audit Project, NAP7）对139家国民医疗服务体系（National Health Service, NHS）产科单元的调查显示，仅半数机构提供此项技术，且使用规范高度依赖本地经验而非循证依据。OAA此次发布的指南，首次将瑞芬太尼PCA的使用从机构层面的自主探索推向标准化、证据化的管理路径，其首要意义在于为临床提供了可参照的统一框架，同时保障了产妇在镇痛选择上的信息对称性。

本指南在安全性方面的核心立场值得关注。指南将连续SpO₂监测列为必要条件，但现有证据表明该监测手段存在明确的敏感性局限。Stocki等的RCT及Weiniger等的生理变量分析均显示，相当比例的呼吸暂停事件发生时SpO₂仍可维持正常水平，仪器未报警并不等同于无呼吸风险。既往报告的两例产妇心脏骤停与呼吸骤停事件，均发生于助产士离开床旁期间，提示间断陪护与严重不良事件之间存在时间关联。基于此，指南将一对一连续床旁陪护的不可维持列为停药触发条件，而非一般性推荐，这一逻辑将人员配置从优化项重新定位为安全前提。在高分娩量医疗机构中，该要求确实构成人力资源层面的现实挑战，但其性质并非可酌情变通的操作细节，而是瑞芬太尼PCA安全使用的底线条件。

值得注意的是，指南在制定过程中对若干边界情形进行了审慎权衡，体现了循证原则与临床现实之间的张力。其一，关于与其他阿片类药物的间隔时间，多数机构要求至少4小时，本指南虽保留该原则作为基础，但允许医师在个体化评估后提前启用，如硬膜外镇痛失败且产妇剧痛时，不必拘泥于固定间隔。其二，静脉通路优先推荐专用通道，但面对血管条件极差或严重恐针的产妇，可在加装防反流阀的前提下接受共用通路。其三，虽有审计数据显示分娩前5至10分钟停药可降低新生儿氧疗需求，但工作组因产程不可预测及伦理考量未予强制要求。其四，明确禁止将瑞芬太尼PCA拓展用于产后常规操作镇痛，仅允许会阴局部麻醉浸润时的短时辅助，且已停药者不得重启。上述四项争议点的处理，共同反映出指南在安全底线不容妥协的前提下，为临床保留了必要的个体化空间。

在镇痛效能方面，指南明确瑞芬太尼PCA的镇痛效果劣于椎管内技术，但患者满意度与硬膜外镇痛相当。Freeman等的等效性试验及Wilson等的RESPITE试验均证实了上述效能差距，而RESPITE试验进一步显示，瑞芬太尼PCA组后续转用椎管内镇痛的比例显著低于哌替啶组（19.0% vs 41.6%），表明其在特定临床情境中具备替代价值。“疼痛评分较差但满意度相当”的现象提示，分娩镇痛体验的构成要素超越疼痛评分本身，知情告知的充分性、产妇对决策过程的参与程度等非药理学因素，对总体满意度具有同等权重。

本指南最值得肯定的学术态度，在于对高危人群证据空白的正面承认。心脏病、重度肥胖、严重子痫前期、早产、多胎妊娠及胎儿生长受限等情况，在既往研究中几乎被系统性地排除，而这些人群恰恰是临床中最需要椎管内镇痛替代方案的患者群体。随着全球孕产妇合并症负担持续上升，针对上述高危人群开展前瞻性研究，已成为该领域不可回避的优先议题。需要指出的是，本指南的多数推荐意见证据等级偏低（以B级和C级为主），部分陈述仅基于小样本研究或专家共识，这在一定程度上限制了推荐的确定性，也提示后续研究需着力提升证据质量。

对于国内临床实践，本指南具有参照价值。在基层医疗机构及椎管内镇痛存在禁忌的场景中，瑞芬太尼PCA的应用需求客观存在。然而，引入该技术前的首要评估不应聚焦于剂量方案或输注参数，而应审慎审视机构能否保障一对一连续床旁陪护这一安全底线。若人力资源配置无法支撑该前提，则讨论技术细节本身缺乏意义。这一逻辑顺序的厘清，是国内借鉴该指南时最需优先确立的共识。

原始文献：

Hughes DA, Broom MA, Eley VA, et al. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour analgesia: guidance from the Obstetric Anaesthetists’ Association. Eur J Anaesthesiol 2026; 43:486–498. DOI: 10.1097/EJA.0000000000002373.