脑卒中何时使用抗凝治疗，抗凝药物如何选，一文理清

*仅供医学专业人士阅读参考

通过一个病例带你识别脑梗后抗凝时机和用药选择

撰文丨师春焕

脑卒中什么情况选择抗凝治疗，抗凝药物如何选择，今天小编从一个案例开始说起。

一、案例[1]

主诉：患者男，60岁，体重60kg，体重指数22.04kg/m2，因“言语不能，右侧肢体无力7h”于2023年1月9日入院。

现病史：患者于入院当天8:00被家属发现跌倒，言语不能，右侧肢体活动不利，具体发病时间不详；急诊CT检查示左侧额顶叶低灌注，诊断为“脑梗死”收住院。

既往史：患者有心脏病史10余年；糖尿病史2年，规律口服达格列净片10mg/次，1次/天，血糖控制较为稳定；高脂血症病史2年，规律口服阿托伐他汀钙片20mg/次，1次/晚，血脂控制较稳定。

家族史及过敏史：患者无特殊家族史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，心率98次/min，呼吸18次/min，血压152/91mmHg；嗜睡，精神萎靡，混合性失语，查体无法配合；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；双侧浅感觉对称，右侧巴氏征阳性，左侧阴性；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分12分，改良Rankin量表（mRS）评分5分，洼田饮水试验（WST）配合欠佳。

治疗经过：急诊CT检查示左侧额顶叶低灌注，初步诊断为脑梗死，患者入院后首次给予阿司匹林肠溶片300mg口服（1次/天），后续常规给予阿司匹林肠溶片100mg（1次/天）抗血小板治疗，阿托伐他汀钙片20mg/次，1次/晚，稳定斑块控制血脂。1月13日，患者行MRI和时间飞跃法磁共振血管成像检查，考虑为心源性脑卒中，停用阿司匹林，使用利伐沙班片20mg/次，1次/天。2月5日右侧肢体活动障碍有所好转，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧浅感觉对称，巴氏征阴性；WST2级，NIHSS评分8分，mRS评分3分，予出院继续服用利伐沙班片治疗。

讨论：本例患者初次入院时具备急性脑梗死引起的神经功能缺损症状（右侧肢体无力合并混合性失语），但发病时间＞7h，已超出溶栓时间窗，不具备溶栓适应症。根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[2]，本例患者暂时不启动抗凝治疗，在发病立即给予阿司匹林300mg，后续给予阿司匹林100mg抗血小板治疗。1月13日MRI和时间飞跃法磁共振血管成像检查考虑该患者存在心源性脑卒中，使用利伐沙班片20mg进行抗凝治疗，后续患者脑卒中症状明显改善。

二、脑卒中抗凝治疗的适应症[2]

1、对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

2、对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推荐，B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。

3、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。

三、药物选择[2-7]

急性缺血性脑卒中

1、不推荐常规使用：普通肝素、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等，在急性期均无明确净获益。

2、特殊人群：（1）心房颤动合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（新型口服抗凝药，NOACs）是预防复发性卒中或血栓栓塞的首选治疗方案。（2）静脉血栓栓塞（VTE）高危患者：在谨慎评估风险效益比后，可考虑使用LMWH或阿加曲班预防VTE，疗程14天（2C级推荐）。

3.抗凝治疗启动时机：启动抗凝的时机取决于卒中严重程度和出血转化风险，具体建议如下。

表：抗凝治疗启动时机

心源性卒中（二级预防）

对于伴有房颤的心源性卒中患者，长期口服抗凝药（OAC）进行二级预防明确获益，优先推荐NOACs（I级推荐，B级证据）。

药物选择：首选NOACs（新型口服抗凝药），包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。NOACs在减少颅内出血方面优于华法林。备选华法林，目标INR维持在2.0～3.0。

特殊情况：风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后：应选用华法林，NOACs不适用。合并冠心病：病情稳定者单用OAC；急性冠脉综合征或PCI术后1个月内，可考虑OAC联合阿司匹林的双联抗栓治疗，疗程通常为12个月。

用药疗程：长期治疗：对于有明确抗凝指征（如房颤）的心源性卒中患者，通常需要长期甚至终身口服抗凝治疗。

特殊类型脑卒中

脑静脉血栓形成（CVT）

药物选择：抗凝治疗是急性期治疗的核心，即使合并颅内出血也不应延迟启动。初始治疗可使用LMWH或普通肝素，后续序贯为口服抗凝药。

用药疗程：至少持续3个月。对于特发性CVT或合并遗传性血栓形成倾向者，疗程可延长至6～12个月，甚至更长。

脑出血后重启抗凝

时机：对于非机械瓣膜患者，至少在脑出血后4周内避免口服抗凝药。对于房颤患者，有研究显示脑出血后7～8周重启抗凝获益最大。

药物选择：重启抗凝时，优先选择NOACs，因其颅内出血风险低于华法林。

参考文献

[1]周浩栋, 陈婕, 何萍. 1例心房颤动合并缺血性脑卒中患者抗凝治疗后继发脑出血的药学监护实践[J]. 医药前沿, 2025, 15(31).

[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(6):523-559.

[3]国家卫生健康委办公厅.中国脑卒中防治指导规范（2021年版）[Z].2021-08-27.

[4]王乔宇,武明芬,柳鑫,等.2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南[J].中国临床药理学杂志,2021,37(21):2999-3016.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2021.21.032.

[5]北京高血压防治协会,中国卒中学会高血压预防与管理分会,中国老年保健协会养老与健康专业委员会,等.基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022[J].中国心血管病研究,2022,20(9):772-793.

[6]SaposnikG,etal.2024CanadianStrokeBestPracticeRecommendations:CerebralVenousThrombosis(7thEdition).Stroke.2024;55(1):e1-e20.

[7]SIGN.Antithrombotics:indicationsandmanagement.Edinburgh:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork;2010.(SIGNpublicationno.120).

责任编辑：老豆芽

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