风湿新发现 | TNF抑制剂、MTX、NSAIDs，谁加速RA术后骨愈合？

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研究背景

类风湿关节炎（RA）以慢性炎症、骨量减少、骨质量下降为核心特征，远端桡尺关节（DRUJ）破坏是常见晚期表现，Sauvé–Kapandji（SK）术是修复该关节的主流术式。RA患者因长期炎症、药物影响，术后骨愈合延迟、不愈合风险更高。目前临床对生物制剂/靶向合成改善病情抗风湿药（b/ts DMARDs）围手术期使用存在争议：担心影响伤口愈合常停药，但其对骨愈合的真实影响尚不明确。本研究聚焦 TNF抑制剂，探索其与SK术后骨愈合的关联，为围手术期用药提供关键依据。

一、研究设计：单中心回顾性研究，严谨评估骨愈合

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研究对象

2009-2023年，日本Jikei大学医院17例RA患者（19个腕关节），均行SK术，排除骨关节炎、其他腕关节术式及数据缺失者。

性别：1男16女，平均年龄62.8岁。

生物制剂组：8个腕关节，均为TNF抑制剂（融合蛋白TNFi 7例、单抗TNFi 1例）。

非生物制剂组：11个腕关节，围手术期未用生物制剂。

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手术与围手术期用药

手术：腕背侧入路，尺骨截骨植骨，Acutrak螺钉固定，术后石膏固定6周；

生物制剂管理：术前融合蛋白TNFi停药2周、单抗TNFi停药4周，术后2周伤口愈合后恢复用药。

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骨愈合评估

术后定期摄片，5名骨科专家盲法独立评估，采用改良RUST评分，骨愈合时间定义为首次达满分（12分）的时间点，Majority投票确定最终结果。

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统计学方法

相关性分析、组间对比、多元线性回归，校正患者内相关性，确保结果稳健。

二、核心结果：生物制剂加速骨愈合，MTX/NSAIDs延缓愈合

所有患者均实现骨愈合，平均愈合时间96天（29-155天），多元回归分析明确3个独立影响因素：

▌TNF抑制剂：显著缩短骨愈合时间（核心阳性结果）

生物制剂组：平均愈合时间38.9±12.0天；

非生物制剂组：平均愈合时间89.4±20.7天；

差异极显著（p＜0.001），校正混杂因素后，生物制剂仍为加速骨愈合的独立保护因素（β=-32.8，p＜0.001）。

机制推测：TNF-α促进骨吸收、诱导骨形成抑制因子DKK1；抑制 TNF-α可下调DKK1，改善RA紊乱的骨代谢耦合，加速骨修复。

▌甲氨蝶呤（MTX）：剂量越高，愈合越慢

MTX剂量与骨愈合时间呈正相关，高剂量MTX是愈合延迟的独立危险因素（β=3.18，p=0.002）。

提示：RA围手术期需个体化调整MTX剂量，避免高剂量抑制骨形成、延缓愈合。

▌非甾体抗炎药（NSAIDs）：持续使用显著延缓愈合

NSAIDs使用者骨愈合时间显著延长，为独立危险因素（β=21.75，p=0.005）。

机制：NSAIDs抑制COX-2，减少骨愈合必需的前列腺素E₂，抑制骨痂形成、降低成骨细胞活性。

临床警示：围手术期尽量短期、低剂量使用NSAIDs，避免长期持续用药。

▌糖皮质激素：无明显影响

两组围手术期泼尼松剂量无差异，与骨愈合时间无显著关联（p=0.863），小剂量激素不影响愈合。

三、研究局限：小样本回顾性，结果需前瞻性验证

■ 样本量小：17例患者、19个腕关节，单中心设计，存在选择偏倚；

■ 仅纳入TNF抑制剂：未探索IL-6抑制剂、JAK抑制剂对骨愈合的影响；

■ 影像评估：采用平片而非CT，精准度有限；

■ 激素影响：小剂量为主，无法评估大剂量激素的潜在不良影响。

四、临床启示：RA围手术期用药，这样调整更合理

■ TNF抑制剂：无需盲目停药！围手术期规范使用（术前短期停药、术后伤口愈合后恢复），可显著加速SK术后骨愈合，为临床用药提供新策略。

■ MTX：术前优化剂量，避免高剂量维持，平衡抗炎疗效与骨愈合风险。

■ NSAIDs：术后优先选择非药物镇痛，必要时短期使用，杜绝长期持续用药。

■ 糖皮质激素：小剂量维持不影响愈合，无需常规减量或停药。

五、总结

本研究首次证实：RA患者SK围手术期使用TNF抑制剂，可独立加速骨愈合；高剂量MTX、NSAIDs则显著延缓愈合。打破“生物制剂影响术后愈合”的固有认知，为RA患者腕关节手术围手术期用药提供高质量临床证据。期待更大样本、多中心前瞻性研究进一步验证，优化RA围手术期精准用药方案。

参考文献：

[1]Okabe H, Maeda K, Yamashita Y, Zenitani A, Nishizawa T, Yukawa M, Nishimura R, Bo H, Miyawaki T, Saito M. Biologic Therapy Is Associated with Faster Bone Union After the Sauvé-Kapandji Procedure in Patients with Rheumatoid Arthritis. Rheumatol Ther. 2026 Jun;13(3):855-865. doi: 10.1007/s40744-026-00847-0.

[2]Reissner L, Schweizer A, Unterfrauner I, et al. Long-term results of Sauvé–Kapandji procedure. J Hand Surg Eur Vol. 2021;46:626–31.

[3]Kim H, Kim DH, Kim DM, et al. Do nonsteroidal anti-inflammatory or COX-2 inhibitor drugs increase the nonunion or delayed union rates after fracture surgery?: a propensity-score-matched study. J Bone Jt Surg Am. 2021;103:1402–10.

本文来源：中华风湿

责任编辑：子沐

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