“城乡版”好医保上线：放开就诊医院限制，乡镇、社区医院住院治疗也可报销

如果说，过去十年，有哪款商业保险产品真正引发了全民关注、重塑了保险观念并带来现象级购买热潮的话，非百万医疗险莫属。

其以低保费、高保额、多保障的特色，成为互联网时代最具代表性的保险产品。几乎所有主流保险公司和互联网平台都曾参与其中，爆款产品不断迭代，产品的保障度越来越充足，惠及更广泛的病患家庭，成为真正意义上的国民级保险产品。

然而，近些年百万医疗险似乎没那么“火”了。

为什么？原因可能是多方面的。

其中一个重要原因，是大多数的百万医疗险都有就诊医院的限制，要求患者必须在二级及以上公立医院住院才能报销。

这对于就医场景发生在基层医疗机构的人群来说，几乎被排除在了商业保险的保障之外。而基层医疗机构，才是中国庞大医疗网络的底色和根基。

这并非是不想将其纳入，而是现实条件无法满足。基层医疗机构数量多、分布广、差异大，庞大而分散的现实场景对保险公司的风控、理赔、协同等等一系列能力提出了更高的要求，也意味着更高的运行成本。

如今，这个难题有解了。6月11日，蚂蚁保联合人保财险、太平洋产险、众安保险等机构，推出好医保·住院医疗（城乡版）（以下简称“城乡版”好医保）。

相比普通百万医疗险“二级及以上公立医院”住院治疗的限制，新上线的“城乡版”好医保放开了就诊医院的要求，居民在乡镇卫生院、社区医院的住院治疗费用都可以报销。

这也是目前市面上首款规模化支持各类基层医疗机构就医报销的百万医疗险，更加贴合居民日常的就医习惯，也让商业医疗险更实用、更普惠。

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-Insurance Today-

百万医疗险“火出圈”

背后是庞大的医疗健康保障需求决定的

为什么百万医疗险，能够成为国民性的保险产品？

从产品的角度看，首先具备足够的性价比。这是一切普惠型产品的前提。

在商业保险的产品谱系中，很少有一个品类，像百万医疗险这样，同时具备低门槛、高保额、强保障和高认知度。足够的简单，也足够的直接，一旦发生住院治疗和大额医疗支出，可以在基本医保之外多一层补充保障。简而言之，就是“二次报销”。

其次是全行业持续十年的创新推动。

从保证续保到免赔额优化，从特药责任到医疗垫付、就医绿通、院外购药、新医药和新疗法，从个人保障到家庭保单、少儿版、中老年版、带病体版本，百万医疗险几乎承接了商业健康险过去十年最集中的产品创新。

然而，这仅仅是产品层面的原因。真正撑起百万医疗险破圈的，是中国庞大的医疗健康保障需求。

先看两组数据：

第一组，2024年，全国卫生总费用约9.09万亿元，其中个人卫生支出约2.50万亿元，占27.5%。与OECD国家个人自付占比低于20%相比，中国居民在医疗支出中仍有相当大的压降空间。

第二组，2025年，健康险保费达9973亿元，逼近万亿规模，其中医疗险保费占比接近一半。十年前，医疗险保费的规模占比可以在健康险中忽略不计。那时国内健康险的规模不过4000亿元，大部分都是重大疾病险。零星的医疗险只是高端医疗、团体保险或附加责任中的一部分。

此外，还有一个不得不提的重要原因，那就是“百万医疗险”这个名字取得恰到好处，可以说是保险行业最成功的命名之一。用“百万”直观传递“高保额”的核心价值，搭配“低保费”的反差感，形成了强烈记忆点与吸引力，通俗易懂，加速了在国内的推广和普及。

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-Insurance Today-

“小病就近看，大病进城看”

“城乡版”好医保打通基层医疗保障

“最后一公里”

尽管百万医疗险在国内的普及程度越来越高，但近两年，随着各地城市惠民保的出现，百万医疗险的发展也面临着一些瓶颈。其中，最核心的问题是，如果不生大病，百万医疗险几乎派不上用场。

国家卫健委数据显示，2025年1-9月，全国三级公立医院次均住院费用为11576.3元，二级公立医院次均住院费用为5713.7元。这也意味着，在经过国家医保报销后，常规的百万医疗险所能提供的保障十分有限。

事实上，有超过半数的诊疗行为都发生在基层医疗卫生机构。

数据显示，2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达55.6亿，占全国总诊疗人次的52.6%。这部分诊疗费用，也是无法被商业百万医疗险所覆盖的。

由于基层医疗机构数量多、分布广、差异大，将如此庞大且分散的场景纳入商业健康险保障，需要同时具备平台触达、产品组织、风险控制、理赔服务和多方协同能力。尤其是在理赔侧，小额、分散的理赔需求将呈指数级增长，所带来的运营成本更是巨大。

不过，国内互联网保险经过了这些年的蓬勃发展，线上产品技术能力大大提升，早已具备解决复杂问题的能力。去年底开始，蚂蚁保就联合保险公司对“百万医疗险放开就诊医院限制”这一问题进行了探索，推出了“城乡版”好医保。

页面显示，该产品投保年龄最高为70周岁，保障期限为一年。根据居民就医时医疗机构等级的不同，保障责任也进行了差异化的分级设计。

居民在二级及以下公立、乡镇、社区医院就医的，申请理赔时没有免赔额，1万元以下赔付比例为60%，1万元以上100%赔付；在二级以上公立医院（含三甲医院）就医的，理赔时有1万元的免赔额，1万元以上100%赔付。

此外，当居民罹患重大疾病时，“城乡版”好医保还可以提供一站式的进城就医服务，优先安排挂号/检查/住院/手术等，还可报销最高2万元的交通住宿费用以及提供住院费用垫付服务，更好地帮助居民实现“小病就近看，大病进城看”的就医体验。

由此看，“城乡版”好医保走出的这一步，不只是自身产品的又一次进化，更是百万医疗险从城市、大医院、高额费用场景，继续走向城乡、基层和日常医疗场景的重要一步。也让百万医疗险距离真正打通普惠健康险最后一公里，更近了一步。

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-Insurance Today-

坚持普惠保险路线

好医保累计为超7000万用户提供保险保障

应该说，“城乡版”好医保的意义，不只是升级了一款普惠产品，更应该被放在普惠保险、多层次医疗保障体系和分级诊疗政策的大背景下来认识和理解。

在近年来我国多层次医疗保障体系持续推进，基本医保、大病保险、医疗救助和商业健康险之间的衔接更加受到重视。与此同时，分级诊疗改革也在持续推进，基层医疗机构被赋予了更重要的医疗服务承接功能。

在这样的背景下，也需要重新理解商业健康险，到底承载着什么，到底应当发挥什么样的作用。“城乡版”好医保的价值，正在于提供了这样一种观察样本。

过去几年，蚂蚁保一直在普惠保险路线上持续投入。好医保也从一款互联网百万医疗险产品，逐渐发展为覆盖成人、少儿、中老年、带病体等不同人群的产品矩阵，累计为超过7000万用户提供保险保障。

商业医疗险作为多层次保障体系的重要补充环节，如何通过产品责任的调整，将商业保险的补充保障功能进一步延伸到基层住院场景中，让商业健康险更贴近分级诊疗和基层医疗服务，是非常值得探索的现实方向。

更重要的还有，此番蚂蚁保联合多家保险公司共同推出“城乡版”好医保，也意味着普惠商业健康险正在从单一产品创新，走向平台、险企、服务能力上的协同。

平台拥有用户触达和全流程数字化服务能力，保险公司拥有承保、核保、产品设计等能力。只有上述能力的协同，普惠保险才能转化为普通用户买得起、用得上的好产品。

如果说百万医疗险的价值，在于让商业保险重新回到保障本身，那么“城乡版”好医保的意义，就是让这种保障继续向基层、向城乡、向普通人的真实生活延伸。

中国社会科学院保险与经济发展研究中心主任郭金龙教授认为，当前，保险行业正在加速扩面提质，过去覆盖面薄弱的广大农村地区，如今已成为普惠保险体系建设的前沿阵地。

“城乡版”好医保这样普惠型商业健康险的推出，满足了基层医疗机构也能商保报销的群众需求，做到了与国家医保的无缝衔接，是完善和落实我国多层次医疗保障体系以及分级诊疗政策的有益探索。