辽宁
王先生为孩子投保了一份重疾险（保额30万元）附加百万医疗险及意外险。后续持续缴纳保费，投保第三年被保险人因身体不适前往三甲医院诊治，被确诊为颅骨膜窦并接受了开颅手术治疗，个人支出医疗费用共计3万余元。治疗结束后，王先生依据保单申请医疗及重疾保险金理赔（共计33万余元），却遭到保险公司拒绝。
保险公司以“颅骨膜窦属于先天性疾病，依据保险合同条款属于免责范围”为由，对王先生的理赔申请予以拒赔。
多次沟通无果后，王先生委托开尔律师事务所维权。开尔律师接手案件后，迅速厘清争议焦点并制定诉讼策略：
击穿免责条款效力：涉案医疗险合同中关于“先天性疾病免责”的条款属于典型的格式条款。开尔律师指出，保险公司未能举证证明其已在投保时就该条款向投保人履行了明确的提示和充分说明义务，依据《保险法》相关规定，该免责条款依法不产生效力；
夯实保险责任基础：结合完整的住院病案、费用清单及手术记录，开尔律师有力论证了被保险人支出的医疗费用完全符合保险合同约定的赔付标准。
法院审理后采纳了开尔律师的核心代理意见，主持双方达成调解协议：保险公司需限期一次性支付保险金30万元，双方就此案再无争议。
此次调解不仅为患儿家庭解决了燃眉之急，也再次印证了开尔律师在保险纠纷领域的专业实力。
开尔律所始终秉持“专业制胜，权益至上”的理念，专注保险理赔疑难案件，致力于为每一位委托人扫清理赔障碍，让保障落到实处。
主办律师
邱旭
· 保险团队资深律师
· 重大疑难案件主办律师
保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。
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