靶向治理药店违规骗保套利，全方位守护医保“救命钱”

尿不湿串换医保药品、护肤品顶替医用耗材、日用品违规医保结算……近期，全国定点零售药店隐蔽化、多样化欺诈骗保乱象时有发生，侵蚀医保基金安全底线。5月，国家医疗保障局密集出台系列监管举措，印发五年监管行动计划、启动药店专项飞行检查、落地个人账户支付白名单制度。系列政策层层递进、系统施策，构建起立体化医保监管体系，为守护群众医保权益、保障医保制度平稳运行筑牢民生根基。

　　骗保乱象隐蔽

　　药店医保监管存短板

　　当前，全国医保专项核查持续推进。一些地方督查发现，部分药店为提升业绩，违规将母婴、美妆等非医保品类串换医保药品结算；部分连锁药店依托关联机构拆分结算流程，规避监管核查，违规模式呈现隐蔽化、链条化特征。

　　5月，国家医保局分两批公布10起药店骗保典型案例，直击行业监管痛点。海南省三亚市部分药店对抗监管、漠视法规红线，吉林省多家药房篡改结算名目套利……这些典型案例集中暴露了当前药店违规套利的普遍套路。

　　国家医保局基金监管司监管二处副处长寇玲表示：“本次国家专项飞检曝光的定点药店违法违规案例十分典型，共性问题突出，药店合规意识淡薄，违规手法专业隐蔽，主要存在三类违法违规情形。”一是串换套刷，将日化、护肤、食品等非药品串换药品结算个人账户；二是空刷凭证、虚构交易，依托线上医保凭证截图、长期留存他人医保信息，实现无实物虚假结算；三是倒卖回流药牟利，违规流转已结算医保药品，加价倒卖形成灰色利益链条。“这三类情形是当前定点药店违法违规行为的典型特点，也是医保基金监管严厉打击的重点。”

　　相较于医疗机构，定点零售药店业态特殊，存在天然监管短板。寇玲表示：“定点零售药店数量多、分布散，全域巡查成本高、难度大；违规操作隐蔽，电子数据、现场凭证易被销毁，取证困难；零散交易违规识别难度大，加大了日常监管压力。小额、零散的违规行为极易形成规模化基金流失风险。‘抓早抓小、防微杜渐’，一直是我们基金监管的核心理念，绝不能因单笔金额小、门店规模小就放任违规乱象滋生蔓延。”

　　中国社会科学院经济研究所研究员王震认为：“药品追溯码全覆盖虽有效遏制回流药流通乱象，但当前药店欺诈骗保手段持续迭代，依托系统漏洞、流程盲区的隐蔽违规层出不穷，点多面广、高频低额的交易特点，让传统抽查式监管难以实现全域覆盖。”此外，长期宽松监管形成的粗放经营惯性、个人账户消费的灰色需求、微薄药品利润下的逐利冲动，共同导致药店顶风违规套利现象屡禁不止。

　　清单精准规制

　　根治刷卡套利行业顽疾

　　为从制度源头斩断药店违规套利空间、统一个人账户使用标准，5月19日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（医保办发〔2026〕7号），全国统一推行医保个人账户支付白名单制度，明确9月底前全面落地实施。

　　文件明确硬性规制标准：“白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。”这一制度直击个人账户支付边界模糊、各地执行不一的漏洞，杜绝“马甲产品”钻监管空子，从结算终端彻底封堵串换套利通道。

　　国家医保局相关负责人在接受中国城市报记者采访时表示：“白名单制度的核心治理逻辑是开正门、堵偏门，以清单化、制度化方式厘清医保个人账户使用边界，在封堵违规套利空间的同时，扩容合规医疗品类供给，平衡群众就医购药刚需与基金规范化管理要求。”

　　按照全国统一规制要求，保健品、日化用品、食品粮油、智能穿戴、生活类械字号产品等非医疗属性商品，将不得纳入医保个人账户结算范围，从制度源头彻底遏制“医保卡变购物卡”的行业顽疾。

　　王震表示：“白名单制度是推动零售药店规范化、高质量发展的关键抓手，制度落地的核心关键是边界清晰、有据可依。正门要充分扩容，保障药店合规经营空间和群众就医需求；偏门要彻底堵死，压缩灰色套利空间，让医保执法、门店经营、群众用卡全部有规可依。”

　　系统施策赋能

　　构建全域长效监管新格局

　　为构建医保基金常态化、长效化监管体系，4月10日，国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（医保发〔2026〕11号），并于5月13日正式发布，将定点零售药店列为核心监管领域，推动药店医保监管迈入制度化、智能化新阶段。

　　该计划明确“重拳治标、技术赋能、源头治本”三大核心举措，从严筑牢“不敢骗”防线、智能织密“不能骗”网络、共治夯实“不想骗”根基，全方位补齐零售药店监管短板，构建闭环式监管治理体系。

　　依托五年规划的智能化监管部署，数字化技术将成为破解定点药店监管难题的核心抓手，大幅提升全域监管效能。寇玲表示：“线下现场监管难以实现数十万药店实时全覆盖，但大数据、药品追溯码赋能，让监管实现质效跃升，飞检多数线索均来自智能筛查，异常线索查实率极高。我们统筹大数据监测、群众举报、突击飞检三重监管手段，正从重点抽查迈向全域智能监管新阶段，力争2030年前完成所有定点医药机构现场检查全覆盖。”

　　专项整治仅能治标，长效治理方可治本。王震表示：“根治药店骗保乱象必须标本兼治、系统施策。一方面，推动药店摆脱粗放套利模式，聚焦药学服务、慢病管理、健康养护核心主业，以专业医疗服务实现高质量转型；另一方面，持续前移监管关口，实现事前预警、事中管控、事后追责的全流程闭环监管。”

　　全国药店医保结算系统正加快推进接入国家医保信息平台事前提醒功能模块，实时拦截各类违规交易，从技术层面杜绝违规套利空间。

　　技术防控筑牢前端防线，多部门协同共治则构建起全方位、立体化的后端监管体系，形成治理合力。医保、财政、市场监管、药监等部门常态化联合督查、线索移送、联合惩戒，依托行业自律与社会监督，搭建起多元共治的医保基金防护体系。

　　立足长远，医保基金监管持续迭代升级，将全面构建多方协同的治理格局，深化智能监管应用、推动药店业态升级，全方位铲除欺诈骗保滋生土壤。

■中国城市报记者 孙雪霏