苏醒，不等于风险结束：一例无痛人流术后延迟性四肢不自主运动的麻醉反思

作者： 桂林医科大学第一附属医院 刘海威、杨洁

在日间麻醉中，我们常常把眼、能对答、能行走”视为患者恢复良好的标志。

但这例患者提醒我们，恢复期真正的风险，有时恰恰发生在“看起来已经安全”之后。

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基本信息

患者，女性，32岁，体重约55kg，因胎停，计划行无痛人工流产术入院。既往曾行人工流产2次，否认高血压等疾病史、麻醉后异常运动史，否认癫痫病史。

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治疗过程

术中

丙泊酚180mg分次追加，混入利多卡因40mg减轻注射痛，手术全程历时约10min。

术毕

患者苏醒，意识清楚、沟通顺畅，可正常交流，自行行走至苏醒室。

苏醒室

苏醒室约10min后，突发四肢不自主运动。异常运动期间生命体征平稳，沟通顺畅、对答清晰；无舌咬伤、尿失禁、眼球上翻、牙关紧闭及发作后嗜睡。

即刻处理

保护性约束，防坠床、撞伤及肢体损伤；吸氧，持续监测生命体征；请神经内科急会诊，会诊意见：现场症状不支持典型癫痫发作。

首次镇静

地西泮10mg静滴后患者入睡，患者约5min后苏醒，再次出现意识清醒同时四肢不受控制运动。

检查与专科评估

血气、血糖、电解质、血钙、血镁均无特殊。神经内科建议入院行进一步检查。

再次处理

追加丙泊酚60mg静脉注射后患者入睡，随后复测血压出现短暂下降，收缩压约80mmHg，立即给予升压处理，多巴胺3mg静脉注射，血压升至111/68mmHg。

转归
随访

患者约10min后苏醒，四肢不自主运动消失。门诊观察3h无复发后离院，24–72h电话随访无复发。

03

本例最值得关注之处，并不在于无痛人工流产术后出现四肢不自主运动这一表现本身，而在于该事件发生于患者已经完成初步苏醒之后。患者术毕意识清楚、沟通顺畅，并能自行行走至苏醒室，约10min后出现异常肢体运动。对于日间短程静脉麻醉而言，这一时间节点具有明确警示意义：患者“醒来”并不等于恢复期风险终止，“能交流、能行走”也不能替代规范的麻醉后监测和离院评估。这一认识与当前PACU和日间麻醉管理专家共识与指南理念一致 [1]。

从临床决策角度看，清醒患者术后突发不自主运动，第一步不应是立即定性为癫痫、谵妄或“麻醉药物残留”，而应遵循“先排险、后定性”的路径。低氧血症、高碳酸血症、电解质紊乱、局麻药全身毒性、癫痫样发作、药物诱发锥体外系反应、苏醒期谵妄及功能性运动障碍等，均应进入初步鉴别。

锥体外系反应可以简单理解为：某些药物影响了大脑调控肌肉和动作协调的系统，使患者在意识清楚的情况下出现眼球上翻、颈部扭转、肢体僵硬或不自主运动。本例患者术中并未用甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、异丙嗪等易诱发锥体外系反应药物。发作期间患者意识清楚、对答切题，生命体征总体平稳，无舌咬伤、尿失禁、眼球上翻、牙关紧闭及发作后嗜睡；血气结果中电解质等未见明显异常，神经内科会诊亦不支持典型癫痫发作。因此，低氧、高碳酸、低血糖、明显代谢紊乱及典型全面性癫痫发作的证据不足。

临床现场中，妇科医生曾考虑“谵妄”，家属则担心“麻醉药物残留”。这两种判断具有代表性，让我们逐条分析。术后谵妄（Postoperative Delirumin，POD）的核心是急性、波动性的注意力、意识水平和认知功能改变，而非单纯肢体活动异常。本例患者异常运动期间意识清楚、沟通顺畅、对答切题，未见明显定向力障碍、幻觉、语无伦次或发作后意识混乱，因此不符合典型术后谵妄。“麻醉药物残留”更符合家属的直观理解，但残余镇静通常表现为嗜睡、反应迟钝、呼吸抑制或保护性反射恢复不全，本例主要表现为清醒状态下的不自主运动，单纯残余镇静难以解释。

本例丙泊酚中混入利多卡因40mg，按体重55kg计算约0.73mg/kg，因此局麻药全身毒性仍需纳入鉴别。ASRA关于局麻药全身毒性反应（Local Anesthetic Systemic Toxicity，LAST）指出，LAST虽少见，但可危及生命，需要快速识别并准备相应处理。 但本例利多卡因剂量较低，且无口周麻木、耳鸣、金属味、进行性意识障碍、心律失常或循环崩溃等典型表现，短期观察及24–72 h随访亦未再发，因此利多卡因相关中枢毒性作为主要机制的可能性较低。

在上述高危因素和常见解释均缺乏充分支持后，本例更倾向于疑似丙泊酚相关苏醒期神经兴奋反应。丙泊酚虽以中枢抑制作用为主，但相关神经兴奋现象已有报道，表现可包括肌阵挛、不自主运动、肌强直、角弓反张及癫痫样活动。报道的“propofol frenzy”病例系列显示，丙泊酚镇静后可出现短暂、剧烈的肢体、躯干及颈部异常运动，且容易与癫痫、谵妄或功能性运动障碍混淆[2]。 另一篇报道也提示，严重丙泊酚相关神经兴奋反应虽罕见，但可能被低估或延迟识别[3]。

年轻女性、第三次人流、可能存在心理压力，且表现为意识清楚下的异常运动。功能性运动障碍或心因性非癫痫样发作不能完全排除，但本例缺乏进一步神经心理评估资料，故不作为主要诊断。

本例也存在局限性，缺乏发作期脑电图，故不宜直接诊断为“丙泊酚诱发癫痫”，更稳妥的表述应为：疑似丙泊酚相关苏醒期神经兴奋反应，表现为延迟性四肢不自主运动。再次给予丙泊酚后症状消失，可能与中枢抑制作用重新占优势、兴奋—抑制平衡恢复有关；但追加镇静并非标准化诊断性治疗，需建立在气道管理、循环监测和抢救条件充分的前提下。本例追加丙泊酚后出现一过性低血压，也提示恢复期再次镇静并非没有风险。

04

总结

综上，本例真正值得反思的，不是某一药物是否“有问题”，而是当患者已经清醒、能交流、能行走后，麻醉团队是否仍然保持了对恢复期风险的识别能力。

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参考文献

[1] Foley K A, Djaiani G. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients[J].Eur J Anaesthesiol, 2025, 42(1): 86-7.

[2] Carvalho D Z, Townley R A, Burkle C M, et al. Propofol Frenzy: Clinical Spectrum in 3 Patients[J].Mayo Clin Proc, 2017, 92(11): 1682-7.

[3] Panchamia J K, Amundson A W, Demirci O, et al. A Case Report of "Propofol Frenzy": Anesthetic Considerations for a Severe Propofol-Induced Neuroexcitation Reaction[J].A A Pract, 2022, 16(3): e01569.

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