四川
5月16日，国家医保局官网发布公告，公开约谈老百姓、养天和、益丰、河南张仲景4家上市连锁药店负责人。此前，4家连锁药店多地门店被央视暗访曝光存在串换药品、伪造处方、套刷医保资金等行为。
图源：国家医保局官网
面对检查时，部分门店更是通过转移证据、删除视频等手段对抗监管，性质严重，影响恶劣。国家医保局对这些不法行为予以公开谴责，并要求解除涉事门店服务协议，追责相关责任人，责令企业开展全员整改、退回违规资金。
全国医保飞检全面启动，药店重点检查！
就在约谈前两天，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。
图源：国家医保局官网
此次检查，不仅明确检查地域将覆盖全国所有省级行政区，重点选取基金结余异常、指标偏差、线索集中的地区。更是将定点零售药店与医疗机构、经办机构、参保人、参保单位并列为五类重点检查主体之一。
在检查重点上，聚焦各类欺诈骗保行为，聚焦骨科、心内、血透、口腔、眼科、精神医学等15个重点领域，以及社会广泛关注、群众反映强烈的各类突出问题。同时，专门将定点零售药店典型多发的7类违法违规行为列为检查重点。
药店7类典型医保违法违规行为
- 刷卡套现：没有真实药品销售的情况下，用医保凭证刷医保结算。用医保卡刷生活用品、保健品，套取现金；
- 串换药品：把医保不予支付的非医保药品，串换成医保目录内药品进行结算，或高价药品串换成低价药品结算以套取差价；
- 倒卖回流药：将药品从医保报销出去或收购他人医保报销药品，再次进行销售；
- 执业药师挂证或不在岗：执业药师注册单位与实际工作单位不符，未在职在岗提供药学服务，却以药师名义销售处方药并申请医保支付。
- 处方管理不规范：需要处方才能销售的药品，没有核验真实处方进行销售，或伪造、变造处方进行医保结算；
- 药品出入库管理混乱：药品进销存数据与医保结算数据不符，或结算药品与实际入库药品品类不符，存在“空刷套现”嫌疑；
- 其他欺诈骗保行为：包括但不限于伪造购药凭证、结算单据、协助参保人冒名购药、诱导参保人购买非医保商品、囤药等。
国家医保局强调，对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理。同时加大典型案件曝光和内部通报力度，强化警示震慑。
医保监管五年行动同步发布
5月13日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》。文件明确要求，“十五五”期间推动监督检查全面覆盖全国所有统筹地区。实现各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种七个“全覆盖”，并通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。
到2030年基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，这意味着，医保飞检正在向主动智防、全域覆盖、常态化监管转型。
图源：国家医保局官网
短期看，药店违规成本上升，合规压力进一步加大。但对长期发展来说，正是医保部门对欺诈骗保的“严查严打”，对药店行业起到了一定的规范作用，为合规药店营造公平市场环境，推动药店回归专业化服务。
医保合规的日常管理，依赖的是三个能力：数据留痕、异常预警、操作合规。这三件事，靠人工盯容易出错，靠系统才能持续。
ABC药店管家从四个方向帮老板解决这个问题：
1、追溯码实时采集：销售即扫码，数据自动上传，避免事后补录带来的合规风险；
2、医保结算合规校验：系统层面对药品编码、医保目录、处方信息做自动匹配，超目录范围结算主动拦截；
3、结算单留痕：使用医保结算的单据，可以在结算列表中查看当时的结算信息，包括患者信息、就诊类型及结算类型、结算明细信息等；
4、对账数据异常：按天对发生的医保结算与医保系统进行对账，异常数据自动标记。
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