全国医院大检查来了！国家发文：未来5年，飞检所有医疗机构，全国清查

　　导语

　　力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖！鼓励定点医药机构将人员记分与相关激励约束机制挂钩。

　　5月13日，国家医保局发布《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《五年行动计划》），这份文件对未来五年医保基金监管工作作出全面部署。首次提出探索长护险专项飞行检查，并将在“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。

　　根据《五年行动计划》，未来五年国家医保局将推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，并通过国家、省、市三级联动构建起立体化监管格局。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖，其中国家飞检每年覆盖全国所有省份、五年覆盖全国地级市，省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、五年覆盖所有县，市县医保部门结合实际五年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。

　　《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措

　　一是重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，

　　未来5年，全国每家定点医疗机构必查一次

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　　推动监督检查全面覆盖

　　覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，实现七个“全覆盖”。并通过国家、省、市三级联动，构建起立体化的监管格局。“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。

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　　持续丰富监督检查形态

　　检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合。

　　年度飞检重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、自查自纠不到位、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题较为集中、屡查屡犯的定点医药机构，聚焦违规风险高的重点领域。

　　专项飞检重点聚焦社会关注焦点、审计巡视督导发现问题、群众反映强烈问题，深挖倒卖回流药、虚假慈善、DRG/DIP违规、药品耗材“采高不采低”“低采高结”“违规加价”“变相返利”等突出问题，以及利用医养结合、生育津贴、异地就医等违法违规使用医保基金问题，探索开展长护险专项飞行检查，推动开展军地联合飞行检查。

　　“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率略高机构等开展短平快检查。机构选取上，直接指定与随机抽查相结合。

　　检查形式上，“明察”与“暗访”相结合。覆盖范围上，“全覆盖式”与“重点突破式”相结合。对区域性的问题，采取“全覆盖式”检查，实现对某地区医保基金使用情况的全面排查；对某领域、某机构以及典型性、苗头性问题，采取“重点突破式”检查，快速摸清情况、解决问题、化解风险。

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　　强化处置整改

　　严格飞检问题处置，综合运用协议、行政、支付资格管理等方式，确保达到惩戒教育效果。对涉及欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议。严肃飞检问题整改，属地医保部门要按规定时限报送整改方案及整改报告，对改变问题性质、大幅核减违规金额等情形，须及时汇报、认真复核并作单独说明。强化举一反三，针对检查发现的普遍性、区域性、突出性问题，通过恳谈、约谈、警示教育等方式，督促当地所有定点医药机构全面自查，推动面上治理。加大向地方通报力度，强化属地监管责任。

　　二、技术赋能，

　　不断织密“不能骗”的天罗地网

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　　健全大数据监管模型矩阵

　　持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，不断健全大数据监管模型矩阵。

　　以典型违法违规行为为重点，持续完善共同住院、控住院、做卡套刷、时空异常、冲顶消费等监管模型。

　　以特殊群体为重点，持续完善利用困难人群、医疗救助人群、“慢特病”待遇享受人群、异地就医人群、死亡人群等违法违规使用医保基金的监管模型。

　　以药品耗材为重点，持续完善追溯码、倒卖串换、超量开药、重点药品耗材监测等监管模型。以诊疗项目为重点，持续完善虚假诊疗、串换项目、重复收费、分解收费、过度诊疗等监管模型。

　　以病种为重点，持续完善DRG/DIP支付方式下的高编高套、分解住院、“特例单议”等监管模型。

　　以险种为重点，持续完善覆盖各险种的监管模型。

　　力争用5年时间，形成覆盖医保基金使用全链条、全周期、多维度、多场景的大数据监管模型矩阵。

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　　完善事前事中事后全流程智能监管体系

　　推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。

　　强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。

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　　创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用

　　重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。

　　三、源头治本，

　　持续健全“不想骗”的长效机制

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　　健全科学完备的法律制度体系

　　推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。

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　　完善高效管用的监督检查机制

　　坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。

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　　建立激励约束并重的信用管理机制

　　全面落实医保支付资格管理制度，加快实现记分信息全国联网。鼓励定点医药机构将人员记分与相关激励约束机制挂钩。研究建立参保人信用管理机制，对严重违法或失信的参保人依法予以信用惩戒。探索建立定点医药机构信用管理机制，并开展试点，区分不同机构类型等级，综合考虑违法违规情况、自查自纠、智能监管、内部控制、配合监督检查等进行信用评价。评价结果与检查频次、医保基金支付等挂钩，推动医药机构形成主动自律的良好生态。

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　　健全协同有力的衔接联动机制

　　加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。

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　　构筑全民参与的社会监督机制

　　持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。

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　　推进精准滴灌的教育引导机制

　　建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。

　　原文如下：

　　来 源 / 国家医保局