只因一个编码，20万元重疾险理赔被拒？

　　长沙晚报掌上长沙5月12日讯（全媒体记者 黄能 通讯员 柯青青）买重疾险，图的就是万一得病有保障。可真的确诊了重大疾病，保险公司却以疾病编码不符为由拒绝赔付。投保人张女士就遭遇了这样的烦恼，面对保险公司拿专业编码“说事”，她一纸诉状告到法院。5月12日，记者从长沙市天心区人民法院了解到，法院最终支持了张女士要求理赔的诉求。

疾病编码不符合同约定，重疾理赔被拒

　　2023年6月，张女士为其丈夫王先生投保了一份重大疾病保险，保额20万元。保险条款约定，“恶性肿瘤——重度”需符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）相关标准，编码不一致时以ICD-O-3为准。

　　天有不测风云。2024年5月，王先生被确诊为“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”，这是一种恶性血液病。然而，当张女士拿着沉甸甸的诊断书向保险公司申请理赔时，却遭到了拒赔。

　　保险公司认为，该疾病在ICD-O-3中的编码为“1”（动态未定型肿瘤），不属于合同约定的“恶性肿瘤——重度”范畴，因此不予赔付。

　　“专科医生出具了恶性肿瘤诊断，保险条款的‘编码规则’却不认，20万元难道就因为一个‘编码’打了水漂？”张女士无法接受保险公司的说法，最终向法院提起诉讼。

　　法院指出，案涉保险合同关于重大疾病的认定标准系双方真实意思表示，合法有效。根据条款，判断标准应依据合同约定的医学分类标准（ICD-10、ICD-O-3）。经审查，王先生所患“骨髓异常增生综合征伴ZRSR2突变”在ICD-O-3中的形态学编码应按“3”认定，属于“恶性肿瘤——重度”范畴。此外，王先生后续住院时，专科医生在出院诊断中亦明确列明“恶性肿瘤中医治疗”，进一步印证了疾病性质。

　　法院遂认定保险公司的拒赔理由不能成立，判决其向王先生支付保险金20万元。

法院：穿透形式审查，注重实质判断

　　“本案是一起典型的重疾险理赔纠纷，争议焦点在于王先生所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病给付条件。”天心区法院承办法官董娟娟表示，法院穿透形式审查，注重实质判断，并未机械地采纳保险公司对疾病编码的单方解释，而是结合病理诊断、专科医生意见等多份证据，对疾病性质进行实质性审查，认定涉案疾病符合“恶性肿瘤——重度”的特征，切实保护了被保险人的合法权益。

　　司法实践中，法院在审查疾病是否属于保险责任时，严格依据合同约定的医学分类标准（ICD-10、ICD-O-3），同时兼顾被保险人对“确诊重疾即获赔”的合理期待。当保险公司设定的理赔条件超出通常医学诊断标准时，该条款可能被认定为免除或减轻其责任的格式条款，保险公司需履行明确的提示说明义务。

　　董娟娟表示，本案的判决明确了保险公司在拟订条款时应清晰、准确，避免产生歧义；在理赔时应秉持诚信原则，审慎审核，不得滥用合同条款拒赔。这有助于引导保险行业健康发展，使重疾险真正发挥社会保障“稳定器”的作用。

　　她同时提醒消费者，投保重疾险时，除关注保额外，应仔细阅读合同中对“重大疾病”的具体定义、认定标准及编码适用规则。出险后，注意保存完整的诊疗记录，特别是载明疾病编码的病理报告、出院小结等，这些是理赔的关键依据。

【作者：黄能 柯青青】 【编辑：谭伟】

长沙晚报社