从人防到技防：人保财险护航长护基金安全

来源：市场资讯

（来源：人保财险）

近日，上海一起护理机构与失能评估机构相互勾结，恶意骗取长期护理保险（简称“长护险”）基金的案件引发广泛关注。涉案定点护理机构与失能评估机构串通一气，通过虚构居住信息、篡改评估资料、人为操控评估等级、刻意规避监管监测、捆绑形成利益链条等手段，实施系统性、团伙式欺诈骗保，累计违规套取长护险基金200余万元。

以“假失能”“假评估”为代表的骗保行为，在长护险开办地区多有发生。人保财险作为参与长护险起步早、承办经验丰富、服务体系完整的经办机构，充分发挥综合优势，一方面在全国组建约1.3万人的专业服务队伍，设立“医保+人保”便民服务站近1100个，有力支撑长护险全流程经办服务。另一方面，公司持续加大科技创新力度，深度融合前沿计算机视觉、声纹识别、多模态大模型等AI技术，针对长护险欺诈骗保行为特征，构建了打击“假失能、假评估、假服务”的全方位智慧化监管链条，实现从“人工筛查”向“智能稽核”的跨越式升级，切实守护长护基金安全。

在四川成都，人保财险充分发挥巡查调查优势，依托“e理通”智能案件调度平台，对无法提供相关病历及诊断证明、材料不全、反复修改自评量表等高危人群建立前置调查机制。通过上门暗访，重点核查参保人失能时间、失能原因、失能状态及第三方责任，提前筛查不符合申请条件人员。2025年，成都长护险累计开展前置调查2146例，通过1768例，不通过378例，评估环节工作量降低17.6%。

在黑龙江齐齐哈尔，人保财险定期对享受待遇人员开展生存认证。线上由家属每月初协助录制失能人员健康状态视频，线下联合医保部门组建专业核查队伍，对核查发现问题进行识别与研判。2025年，线上核查19747人次，线下核查581人次，对32名疑似不符合重度失能标准者发起临时复评，最终9人经评估取消长护险待遇。

在江苏南通，人保财险创新实施“AI智能+双随机”失能评估体系。首先，通过分析大量失能人员与正常人员在性别、年龄、疾病诊断、住院医疗等方面的数据关联，构建不同病种与失能结果之间的风险模型，形成重度失能疾病风险清单，对重度失能可能性偏低人员及时预警。其次，借助毫米波雷达设备实时监测待评估人员的呼吸、心率、体动、在床时间等数据，为量化评估提供客观支撑。最后，通过专家“双随机”上门复核，双重保障评估的准确性与客观性，推动失能评估向“动态智能”迭代升级，识别虚假失能行为准确率超过80%。

在山东烟台，针对已获得长护险待遇的失能人员，人保财险组建长护险稽核工作组，采取入户巡查与现场信息采集相结合的方式，定期开展动态复评，督导护理机构及时反馈失能人员状态变化情况，对不符合待遇条件者予以清退。2025年，累计开展数据比对37万余条，排查风险疑点7000余人次，约谈整改8家机构，拒付违规费用185.3万元，追回违规费用70.87万元。

在浙江台州，人保财险通过声纹解析与视频飞检立体作业，实现长护服务的线上实时监管。智能语音监管系统全程记录护理过程，AI解析语音数据，判断护理项目完成质量。当检测到异常时，系统自动触发人工复核流程，经办人员可当即通过视频飞检小程序，实时连线在岗护理员，突击检查现场服务质量、服务真实性及服务满意度，实现服务轨迹全程可溯，经办成本显著降低。

在浙江绍兴，人保财险将毫米波雷达技术运用于护理服务过程监控，通过解析点云空间信息，精准还原护理员与失能人员的互动轨迹，自动判别服务时长、服务真实性及关键护理动作是否执行到位。系统上线一个月内，服务工单异常率从17%骤降至6%，人工审核工作量与审核周期均下降30%，查实并废除违规工单75条，累计防范基金流失约9000元。

下一步，人保财险将牢牢把握金融工作的政治性、人民性，持续迭代“保险+服务+科技”的综合承办体系，全面提升长护险基金监管效能，助力构建多层次、全流程的安全防护体系，护航长护险制度行稳致远。