2粒药错写成21粒，失误何以“一路绿灯”

来源：北京青年报

孔德淇

据《人民日报》报道，近日，浙江绍兴一位老人因脚部受伤前往社区卫生服务中心就诊，院方在处方录入时出现严重失误，将口服药单次剂量2粒错录为21粒，老人按错方服药后，单日服药量严重超标。涉事机构后续发布通报，落实免费检查、对症诊疗、随访保障，与当事人达成补偿共识，同步开展内部自查整顿，对相关医护人员启动问责。个案纠纷得以及时化解，但这场离谱的用药失误，留下的警示值得深思。

一桩看似偶然的录入失误，背后折射的是基层医疗机构用药安全管理的深层隐患。处方开具、药师审核、药房发药，构成医疗用药的三道关键防线，环环相扣、层层设防，是守护群众就医安全的重要屏障。《处方管理办法》清晰界定，药品用法用量须依照说明书常规标准执行，确需超剂量用药，必须标注缘由并二次签名；药师配药发药必须严守“四查十对”原则，凭借专业能力校验处方合理性、用药适配性、剂量规范性，用制度约束抵消人为失误，用流程管控化解执业风险。

严密的制度设计，本质上是为诊疗行为划定底线，以多重审核机制守住健康防护底线。令人警醒的是，此次明显违背医学常识、剂量严重超标问题处方，在全流程中未被发现、未被拦截，“一路绿灯”流转至患者手中，充分暴露出部分基层医疗机构流程管控松散、岗位职责虚化、安全监管缺位等突出问题。

更值得反思的是，面对反常的用药剂量，当事老人曾主动提出疑问，寻求工作人员核实确认，却未得到严谨专业的答复，简单敷衍的回应最终埋下安全隐患。医疗服务承载着群众的健康期盼，用药安全更是民生保障的底线工程。医疗机构肩负主体责任，每一项操作、每一张处方、每一次核对，都容不得半点马虎。绝不能让专业履职的缺位，转嫁为群众的健康风险，更不能让制度规范的悬空，消耗医患之间的信任根基。

筑牢用药安全防线，不能止于事后道歉、个案问责、临时整改，必须举一反三、深挖根源、系统施治。一方面，要压实岗位责任，细化处方开具、专业审核、发药核对全流程闭环管理，把刚性规矩落到每个岗位、每个环节、每个人员。另一方面，应强化技术赋能，用技术系统保障处方规范化和用药安全，完善电子处方智能审核系统。目前，大中型医疗机构的医生都是通过电脑开具处方，但一些小诊所仍是手写处方。今后应该全面推行电脑开具处方，并将每种药品的用法用量等信息输入电脑，设置药品常规剂量硬性阈值，实现异常处方自动拦截、实时预警，从源头堵住人为疏漏漏洞。

除此之外，还要压实药师把关职责。《医疗机构处方审核规范》明确规定，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节；药师是处方审核工作的第一责任人；发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按有关规定报告。药师要坚决落实不合理处方否决制度，让专业守门人真正硬起来、严起来。当责任意识融入日常诊疗，制度约束真正落地，才能从根源减少人为疏漏。

医疗信任始于责任，诊疗安全系于细节。一次用药失误，教训极为深刻。唯有以零容忍态度抓实医疗安全，以全链条管理筑牢防控屏障，以常态化问责压实岗位责任，让各项管理制度落地生根、各个防护关口严密牢靠，方能持续夯实基层医疗服务根基，稳稳守护人民群众身体健康与就医安全感。