卫民益行保险理赔：基因鉴定证实的遗传疾病，保险还能赔吗？

卫民益行服务案例

L女士于2018年6月为儿子小X投保了一份重大疾病保险，保险金额112万，承保的保险公司为某世界500强大型保险集团。2019年10月小X被诊断为β型地中海贫血，进行了骨髓干细胞移植手术。出院后向保险公司索赔重大疾病，保险公司以遗传性疾病属于条款免责为由拒绝赔付并以“人道主义”为由退还已交保险费约4万元。L女士及家人咨询多位律师均告知无法处理本案，于是通过网络找到“卫民益行”，在“卫民益行”与合作律师共同努力下，打赢了这场官司。

一、案情简介

基本情况

投保人：L女士

被保险人：小X

投保险种：重大疾病保险

生效日期：2018年6月9日

出险事由：骨髓移植手术

争议金额：约108万元（保险金额112万扣减已退还保费约4万）

拒赔理由

β型地中海贫血为遗传性疾病，属于条款免责事由。

二、庭审纪实

被告代理意见

01

原告所患为遗传性疾病证据确凿

小X已经在医院做了基因检测，检测明确属于染色体基因异常，而且其父母也经过检测证实为隐性致病基因携带者，证据确凿，无可辩驳。

02

被告已就免责条款尽提示和说明义务

被告在投保单、回执上提示投保人阅读保险条款、免责事项后再进行投保，且投保时有视频录制、有人脸识别及L女士本人签字，投保后通过客服进行电话回访，确认L女士知悉条款及免责事项。

原告代理意见

01

被告拒赔明显违背保险合同的公平原则及投保人的合理期待

投保时原告及家人并未发现患有β型地中海贫血或者属于隐性致病基因携带者，基因检测结果及诊断均发生在投保之后。保险条款制定先天性畸形、遗传性疾病责任免除的意义在于避免保险人承担可保风险以外的风险或者其无法承受的损失，使保险公司承担的保险责任限定于不可预测的、非恶意的损失范围内。被告引以拒赔的免责事由发现于投保之后，显然违背保险射幸合同的属性及投保人的合理期待。

02

格式条款免责依法无效

通过对投保过程的详细分析、研究及调查取证，原告方发现被告投保时并未按投保单、回执和回访中所宣称的进行保险条款和免责事项的详细解释说明，其在投保单等单证上制定的格式条款企图规避自身应尽的义务，依法无效。且其庭上播放的投保录制视频中也未见对免责条款的解释说明。

综上，结合保险法第十七条及保险法司法解释二相关规定，被告在投保时未对格式免责条款尽提示和说明义务，又违背保险合同的公平原则及投保人的合理期待，而原告进行骨髓干细胞移植符合重疾赔付范围，故原告主张被告应承担保险金给付责任。

三、法院裁判

法院采纳原告观点，支持原告主张，判决被告赔付约108万，判决书节选如下：