利剑高悬 头部连锁药房缘何频闯医保监管雷区？

据人民日报，近日，老百姓大药房、养天和等部分药店被曝涉嫌违规使用医保资金。21世纪经济报道记者4月22日从湖南省医保局获悉，湖南省医保局已紧急约谈老百姓大药房、养天和等药店，督促相关市州完成了涉事药店现场检查。

医保部门初步调查显示，涉事10家药店存在串换、代刷卡结算等违约违规问题，10家药店查实问题总计涉及支出职工医保个人账户资金3267.14元，暂未发现相关药店违规使用医保统筹基金问题。

相关部门快速响应、严肃处置，体现出对医保基金违规套取行为的零容忍态度。近年来，国家医保局持续加大基金监管力度，密集出台政策压实监管责任，合规经营已成为零售药店生存与发展不可逾越的红线。

涉上市连锁药房

据相关报道，涉事药店具体违规行为包括：化妆品、保健食品被串换为“药品”结算；以“买药赠药”方式促销处方药；店员熟练规避监控、伪造处方、搭配“串药方案”；部分人员长期协助他人代刷医保卡，已形成固定操作模式。

此次涉及多家知名连锁药店，其中还包括上市连锁药房老百姓，具体门店有怀化市萱琪老百姓健康药房、湖南衡阳市老百姓健康药房（工学院店）、湖南邵阳市老百姓大药房水映名城店等，涉及直营店和加盟店，引发广泛关注。

这并非老百姓大药房首次卷入医保违规风波。根据国家医保局此前通报，2025年6月，湖南娄底6家老百姓大药房门店存在将保健品串换为医保药品结算、未核实身份协助冒名购药等行为，涉事门店被责令退回骗保基金、处以行政罚款，并被解除医保服务协议。

老百姓大药房频现骗保乱象的背后，是公司面临着行业深度调整带来的业绩增长压力。当前，零售药店行业已不再是过去的“跑马圈地”时代，从追求规模转向精耕细作，在政策收紧、市场竞争加剧等多重因素影响下，多家上市连锁药房均面临业绩承压局面。

财报数据显示，2024年老百姓实现营收223.58亿元，同比下降0.36%；归母净利润5.19亿元，同比大幅下滑44.13%，两项指标均为十年来首次下滑。2025年公司营收222.37亿元，同比下降0.54%；归母净利润3.82亿元，同比下降26.44%，剔除商誉及土地减值影响后净利润为6.20亿元，仍同比下降1.0%。

另一方面，相关案例也暴露出部分头部连锁药店在快速扩张过程中的内控管理短板。尽管近年行业扩张节奏有所放缓，但大参林、老百姓、一心堂等上市企业门店规模仍稳居万店以上。

庞大的门店规模下，规范化运营尤为关键。但从接连曝出的违规案例来看，公司在医保基金安全的实际监管与风险管控上，仍存在明显短板，亟待进一步强化。

强化基金监管

“串换”“代刷”等骗保行为并非一地之痛，而是全国医保基金监管领域长期面临的共性问题。近年来，相关部门已推出一系列专项整治行动，同时多项涉及药店经营与监管的新规集中落地，释放出严格查处的强烈信号。

2021年5月，国家医保局出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，为加强医保基金监管奠定法治基础。自该条例实施以来至今年3月底，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转了基金监管“宽松软”的被动局面。

在此基础上，今年2月，国家医保局审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》），共5章46条，进一步提升监管精细化水平，该细则已于4月1日起正式施行。

《实施细则》为执法划定了清晰的负面清单，将第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”等行为直接认定为欺诈骗保。国家医保局明确，此类客观违法行为可直接定性，不适用推定规则中的证明除外豁免。

4月20日，国家药监局就《药品经营质量管理规范附录：药品零售连锁质量管理（征求意见稿）》公开征求意见，进一步规范药品零售连锁经营活动。

其中，统一计算机系统、统一采购配送等成为行业关注焦点。有业内人士当时向21世纪经济报道记者表示，这切断了加盟店及松散门店通过高毛利贴牌产品、私自采购、串货谋取灰色利润的渠道，也从源头压缩了药店借此虚高定价、诱导参保人虚假购药套取医保基金的空间。过去部分连锁药店仅靠收取加盟费和管理费盈利，对采购环节疏于管控；新规之下，总部集中采购与供应链效率将成为影响药店利润的关键。

在社会监督层面，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均已建立医保基金举报奖励制度，2025年全国共发放举报奖励金155.8万元。近期，各地医保部门又陆续发布公告，面向全社会征集医保基金违法违规线索，查证属实的最高可奖励20万元，充分调动群众参与监管的积极性。

多层监管协同发力、社会监督广泛参与，医保基金的监管网正越织越密。而据中康数据预测，未来3—5年，药店数量将从68万家回落至50万家以下，合规经营成为行业出清的核心准则。