更换透析管后患者出现心包填塞，专家：终末期肾病宜提前建瘘

因慢性肾脏病需要长期血液透析，年近七旬的刘伯（化名）在当地医院更换长期透析导管时，竟突发导丝穿透血管壁、心包壁以及胸膜，引发血气胸和心包填塞，血压急剧下降、濒死感强烈，生命悬于一线。紧急转入暨南大学附属第一医院（广州华侨医院）血管通路中心后，中心主任、肾内科专家胡波带领团队迅速识别险情，先后实施心包穿刺置管术和胸腔穿刺引流术，成功将老人从死亡线上拉回，并为他建立了稳定的动静脉内瘘用于后续透析。

临时管换长期管后出现意外，心包被血液“挤死”

事发当时，刘伯因血肌酐持续升高进入尿毒症期，需立即接受血液透析。当地医院利用颈部血管为其置入临时透析导管，数周后计划更换为可长期使用的透析导管（利用手臂血管）时。竟突发导丝穿透血管壁、心包壁以及胸膜，引发血气胸和心包填塞。胡波告诉南都记者：“病人很快出现了典型的濒死感、呼吸困难、大汗淋漓，血压掉到只有五六十，全靠升压药勉强维持。当地医院没能及时识别和处理，病人情况越来越差。”

心包填塞意味着心脏外部被大量积液紧紧压迫，心脏无法正常搏动，如不及时解除压迫，短时间内即可致命。了解到胡波团队成功救治过导丝或透析管脱落到心脏的等急症案例，患者被紧急转到了暨大附一院接受后续治疗。胡波主任坦言：“当时病人的儿子已经联系了北京的主委，很多人打招呼让我一定收治。我告诉家属，病情太重，不一定能救回来，但我们一定尽全力。”

连续穿刺引流化解危机，专家团队精准施救

患者入院后，暨大附一院血管通路中心立即启动紧急评估。心脏彩超和胸部CT显示大量心包积液、双侧胸腔积液，患者胸闷气促、血压持续偏低。不久前，胡波主任团队在B超引导下果断实施心包穿刺置管术，从心尖部精准进针，抽出暗红色心包积液100毫升，患者血压随即从60多毫米汞柱回升至105/66毫米汞柱，心率趋于平稳，濒死感明显缓解。

次日，团队再为患者行左侧胸腔穿刺置管引流术，于左腋中线第五肋间置入引流管，一次性引流出暗红色胸腔积液700毫升。术后患者呼吸状况显著改善。住院期间，心包引流管累计引流出积液400毫升，胸腔引流管累计引流1230毫升。与此同时，医护团队为患者建立了右股静脉临时透析通路，并在病情稳定后行上腔静脉造影确认血管破口已闭合，原有长期导管仍可安全使用。最终，患者顺利拔除各引流管，通过右颈部长期导管继续透析，并于数日后好转出院。

专家提醒：

慢性肾病应提前建瘘，更换导管须选有经验的中心

我国是一个慢性肾脏病大国，随着人口老龄化等诸多不利因素叠加，进入到透析阶段的终末期肾病患者仍在不断增加。对于这部分人群而言，一条安全、通畅的透析通路就显得特别重要。

胡波主任特别强调透析通路建立的规范与时机。“临时透析导管一般使用不宜超过一个月，它只是一个过渡。我们呼吁慢性肾脏病4期的患者就应到正规肾病中心随访，提前做好动静脉内瘘，等到进入5期需要透析时，可以直接使用内瘘，避免紧急插管带来的感染、血管狭窄甚至心脏损伤风险。”

他进一步解释，临时导管更换为长期导管的过程看似常规，实则隐藏较大风险。“导丝或导管可能穿透血管壁进入心包或胸腔，如果操作者经验不足、术中监测不严密，后果不堪设想。我们中心见过导丝脱落到心脏的案例，也处理过不少类似急症。”胡波主任建议，尿毒症患者若必须更换长期导管，务必选择血管通路经验丰富的大中心进行操作，以最大程度规避致命并发症。目前，邓伯已在内瘘成熟后拔除导管，回归规律透析生活。

采写：南都N视频记者 王道斌 通讯员 张灿城