医保局官方解答来了！PD-1、联用等医保报销难题有望破局

最新执行的“2025版医保目录”将PD-1抑制剂、抗VEGF药物等肿瘤药的医保支付范围，从宽泛的“疾病适应症”，收紧、细化为精确到具体药物的联合治疗方案，初衷是让医保支付更精准、贴合临床循证证据。

但是，实际执行的过程里面临两大核心报销困局。

单药报销难：医保只认固定联合方案，但临床中因患者年龄、体质、毒性耐受等问题，医生需调整为单药或简化联合方案，这类更适配患者的治疗方案反而无法报销，患者需全额自费；

联用报销难：两种均在医保内的药物，联用已是临床/国际指南一线方案，但老药说明书未更新该联用说明，医保审核只认说明书，导致其中一种药无法报销，患者治疗费用大幅增加。

困局背后是三重结构性矛盾。

药品说明书更新速度远慢于临床进展，且跨药企协调更新说明书动力不足、药监审批周期长；

国家医保明确“临床用药不受目录限定、以说明书为准”，但地方医保/医院为规避违规风险，仅按目录简化表述审核，执行一刀切；

各省医保配套政策（特例单议、DRG 考核、药占比）差异大，部分地区医院因成本压力缺乏引进创新药的动力。

4月17日，国家医保局发布《关于医保目录内部分药品支付范围答医疗保险杂志社记者问（2026年第一批）》。

针对近期地方医保部门及医疗机构反映的医保目录内部分药品支付限定条件理解不一致、执行尺度存在差异的问题，国家医保局首次作出官方解答。

为统一标准、明确政策，保障制度公平与患者权益，国家医保局医药服务管理司会同局内基金监管司、医保中心，组织药学、临床、医保领域专家开展论证，形成了明确的指导意见。

核心要点如下：

PD-1维持治疗报销：用法用量说了算，不局限于适应症描述

关键突破：联合用药后的维持治疗，可参考药品说明书“用法用量”部分执行，只要符合说明书规定，医保即可报销，不再只盯着“适应症”文字描述。

适用药品：信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗等PD-1产品。

临床意义：70多岁患者用双药方案也能正常报销，医生可根据患者情况灵活调整治疗方案。

新药+老药联用报销：以最新获批新药说明书为准

核心原则：联用方案若在最新获批新药说明书中有明确记载，即便老药说明书未更新该联用适应症，老药也可正常报销。

例外情况：联用医保目录外药品或目录内有明确支付限定的药品不适用此规则。

典型案例：维泊妥珠单抗+利妥昔单抗治疗淋巴瘤，利妥昔单抗虽无对应联用适应症，仍可按医保报销。

超说明书用药报销：一事一议，专家评估定规则

临床情况复杂，暂按现有规定执行；后续国家将按 “一事一议” 原则组织专家制定规则，同时建议临床尽量按说明书用药。

医保局还针对4个具体药品的报销边界做了明确界定，为临床和医保审核提供清晰指引国家医疗保障局：

此次医保局主动回应临床痛点，不仅解决了当下的报销难题，更标志着医保规则正从“静态管理”向“动态响应”转变。

以新药说明书为准的规则，解决了跨企业说明书更新动力不足、审批周期长的问题。既保持医保支付的精准性，又为医生提供治疗灵活性。