科普｜支气管胸膜瘘患者留置胸腔引流管八大问题

对于支气管胸膜瘘的患者，最基础的治疗方式就是胸腔穿刺引流，这是胸外科医生在瘘、脓胸发生以后最快速、有效控制瘘口漏气、胸膜腔感染的保守治疗方式。可以减轻或避免患者因感染导致的毒素入血，脓液倒灌进余肺、健侧肺，大瘘口大量漏气导致肺不张，张力性气胸引起患者死亡的严重并发症。经上海市第七人民医院支气管胸膜瘘特色专病中心（浦东特色专病）长期研究观察，大部分患者仍必须留置胸腔引流管，很多时候不正确的引流容器、不合时宜的拔管操作等，会导致无效引流，最终患者出现了脓胸复发、肺部感染等情况。因此，笔者整理了门诊、住院患者朋友们常见的一些对胸腔引流管的疑问，希望可以解答大部分病友的疑惑，帮助大家正确认识留置良好、通畅的胸腔引流管的重要性。

一、留置胸腔引流管的目的、意义和适用患者群体

留置胸腔引流管对于支气管胸膜瘘的患者而言，起到了以下重要作用：1）引流胸腔内的积气，防止肺不张、张力性气胸的发生，改变胸膜腔正压的情况，限制脓腔的扩大，维持一定的负压促使脓腔产生缩小趋势。2）引流胸腔积液、脓液，使胸膜腔处于相对干燥的状态，可以有效控制胸膜腔感染加重，控制慢性消耗性全身感染的状态，从而患者可以改善营养状况，为后续是否可以进一步手术治疗提供基础。3）防止脓液通过瘘口倒灌到余肺和健侧肺，防止脓腔的感染灶在肺部播散，严重的肺部感染可导致患者持续性低氧、呼衰甚至死亡。

由于所有的对于支气管胸膜瘘患者的根治性治疗，比如气管镜下介入封堵、肌瓣、网膜移植填充手术等都需要患者胸腔的感染得到有效控制，全身情况相对稳定的前提下开展。所以肺术后或者自发脓胸的患者一旦确诊或高度怀疑支气管胸膜瘘，影像学评估存在积气、脓液、脓腔、合并或不合并开放性瘘口，就存在着需要留置胸腔引流管的必要性。需要在专业的胸外科医师指导下选择好的穿刺点位，留置胸腔引流管，将胸腔内的气、液、脓、坏死组织可以顺畅排出。

很多未做穿刺引流或者需要重新置管的患者亲身感受是，在得到好的引流效果前，每天反复咳吐腥臭脓痰或者咳血，有些患者还存在着反复发烧；在得到良好的胸腔引流以后，立刻变成了每天基本不咳痰或者少量咳吐稀白痰，反复发烧的症状也消失了，生活质量立刻得到了很大的改善。

二、引流管的类型、型号、适用场景

现在最常使用的胸腔引流管主要有4种类型，一种是普通胸管，一种是十字引流管，第三种是猪尾引流管，第四种是在普通胸管内部套嵌冲洗管的胸管。普通胸管因为结构简洁，裁剪侧孔较为方便，仍然在临床上广泛使用，特别是在需要留置粗引流管（20F以上）的情况下，其优点是型号多，粗管不容易被血块、坏死组织堵塞，适合一期行清创手术的患者在术中留置，术后长期佩戴。十字引流管因为其引流管部分设计成特殊的十字凹槽，由四个凹槽进行引流，从而减少了大块的坏死组织、脓苔把整个胸内引流管道彻底堵塞的情况，通常也适用于一期清创手术患者的术后引流。对于这两种引流管的选择，手术医生可按照术中实际情况决定。

第三种猪尾巴引流管，因其引流管身尾部设计成盘成圈的圆形，类似于猪尾巴而得名。常用型号从8F至14F，其特点是穿刺操作损伤较小，适于床旁局麻下穿刺操作，引流管口径小，留置引流管后患者痛觉小，耐受度高。因此如果是自发脓胸或者术后已拔管的病人发现了胸膜瘘的情况，一般临床医生会在超声或CT定位下用8F或12F猪尾管穿刺引流，如果引流效果较差，脓腔污染严重，每日脓液量大，坏死物多，容易阻塞胸管的患者则会考虑更换为20F以上的粗胸管加强引流效果。

经本研究中心临床观察并不建议对支气管胸膜瘘的患者常规进行胸腔冲洗，有较大的操作风险，比如肺部感染播散、呛咳、误吸，引流管位置不佳时使脓腔残留胸腔积液等原因，第四种引流管内套嵌冲洗管的胸管基本不考虑使用。实际临床中还是有很多医生会根据个人经验选择使用。

三、胸腔引流管留置多久？

携带胸管会对生活造成诸多不便，很多患者对长期带管会有心理上的抗拒。患者朋友们常常会有这样的问题，胸管是否在引流液减少或者引流液清亮以后就可以拔除？通过我们的临床观察，携带、留置胸管，对于大部分病人来说，都是一个长期的状态，也就是说大部分病人在没有确定可以进一步根治性治疗前，是千万不可以拔除胸腔引流管的。有部分病人在引流改善后，误以为脓胸已得到控制，有形成无菌空腔的可能性，拔除了胸管。很快的，这些病人基本上都遭遇了脓胸复发，甚至肺部感染加重，于是又不得不紧急行胸腔穿刺，留置胸管，甚至导致了有部分处理不及时的病人死亡。总而言之，在没有确定可以行支气管胸膜瘘的根治性治疗前，拔除胸管、拒绝佩戴胸管是非常危险的。因为支气管胸膜瘘一旦发生，基本难以自愈，所以胸管具体留置多久，需要看有没有进一步根治的手段和方案，比如如果可以行带蒂大网膜或肌瓣移植根治手术，术后脓腔消灭，瘘口愈合，恢复良好，才可拔除胸管。

四、携带引流管需要观察注意什么？

如果明确存在开放瘘口的患者，引流管应连接双腔或三腔胸瓶作为引流液的容器。首先需观察集气瓶是否有气泡溢出，来初步判断引流管是否通畅。如果患者说话、呼吸也有气泡溢出，则说明是三度漏气以上，患者往往需要持续鼻导管甚至高流量吸氧，部分患者有呼吸衰竭风险。

引流液需要观察其浑浊程度·、颜色、量、是否有组织坏死絮状物来判断脓腔污染的严重程度、引流是否通畅。如果引流液浑浊浓稠，呈黄绿色或者灰黑色则表示胸腔感染严重；如果患者暂未出现咳嗽，咳脓痰，咳血，发热等症状，则说明近期无脓腔急性感染，慢性感染持续存在状态，持续引流即可，同时需加强营养，参与是否可行支气管胸膜瘘根治性手术的术前评估。引流液颜色呈血性，可能由于脓腔炎性肉芽组织有损伤出血，如果为淡红色，可继续观察；如果呈深红色量大，同时伴有血块则提示有可能存在活动性出血，需尽快到院检查是否有肺、胸壁、纵膈血管被脓液腐蚀破裂、有失血性休克、血块误吸窒息的危险。同时患者还需要定期至门诊复查胸部CT，若情况稳定，则一般为3至6月内复查。

五、胸管连接胸瓶，可以换成引流袋、负压球吗？

如果患者有明确的瘘口，伴有咳嗽漏气的情况，则必须连接两腔或三腔引流瓶，不宜更换为负压球或引流袋，会导致胸腔内积气积液排出不畅，增加患者张力性气胸，肺部感染风险。如果用力咳嗽未见明显漏气的情况下，可以尝试更换为负压球，若未见负压球鼓起，说明瘘口可能存在闭合的可能性，可继续佩戴负压球，为胸腔保持一定的负压，帮助缩小脓腔。也可尝试更换为引流袋，但是引流袋无负压吸引作用，只有引流液体的作用。

六、是否需要使用抗生素？

如果患者同时存在肺部感染、反复发热、脓毒血症等情况则需使用静脉抗生素。送检胸腔内脓液或痰液做NGS检查，留培养，尽早明确患者脓腔内病原菌类型。在得到细菌培养和药敏结果前可以先经验性用药，按照病原学报告立刻调整抗生素方案，选择敏感抗生素治疗。常见致病菌包括：金黄色葡萄球菌（含MRSA）、链球菌、厌氧菌以及革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌）。通常是联合用药，如“β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）”或“碳青霉烯类（如美罗培南、亚胺培南）”作为基础，根据是否怀疑MRSA或厌氧菌感染，联合“抗MRSA药物（如万古霉素、利奈唑胺）”或“抗厌氧菌药物（如甲硝唑）”。

七、引流管如何每日护理、换药？

引流管的管道需要时刻注意管道通畅，检查各连接处接头连接紧密。引流管穿刺点需定期换药，观察引流管穿刺点污染程度，如果局部脓液渗出，污染严重，则需每天一到二次换药，保持穿刺点伤口干燥。若穿刺点干燥，无明显渗液漏脓，周缘皮肤健康则2至3日换药一次即可。若皮肤红肿但未溃破且引流管口周围皮肤软组织无法紧密贴合引流管，造成漏气、渗脓，可尝试换药时外涂金霉素眼药膏和盐酸莫匹罗星软膏封闭穿刺点，填压纱布或棉垫，减少漏气、渗脓。如果引流管中有较多絮状坏死组织、或较多浓稠脓液长时间残留在管道中，则需适当从上到下用手指挤压管道，使其引流入集液瓶中，辅助疏通管道，维持引流管的通畅。

八、是否需要注意体位？

对于存在瘘口的患者，携带引流管后一定要注意体位。首先应注意避免往瘘口在下，脓腔在上的位置侧卧。比如右肺下叶的瘘口，应避免向健侧（左侧）侧卧，会使瘘口暴露在脓液中，大大增加了脓液倒灌至余肺、健侧肺导致感染播散的风险。正确的方式是朝患侧（脓腔在下，瘘口在上）侧卧或者平卧。同时结合患者引流管穿刺点和脓腔位置关系，要求引流管穿刺点始终位于相对低位，可以形成较好的体位引流，帮助胸腔内脓液顺畅的排出，所以有些患者可能需要长期半卧位休息。

总结

总而言之，对于很多支气管胸膜瘘患者，适应留置胸腔引流管后的生活是必须经历的第一步，如何有效、安全的携带引流管对患者是否可以进行后续根治性治疗起到决定性的影响。希望各位病患朋友们在了解了这些知识以后，可以增加对胸腔闭式引流管的了解，主动配合做好胸腔引流这一关键治疗步骤，使身体情况尽快恢复到可以行进一步根治性治疗的条件，帮助各位病友获得最终痊愈，重返社会生活的机会。

作者：周嘉奕 上海市第七人民医院