讼观保险法：投保了雇主责任险，被保险公司拒赔怎么办？

雇主责任险的拒赔主要分为两大类，每一类下又有多种常见拒赔理由。陈律认为，雇主责任险拒赔无外乎以下两类：

1. 保险公司认为“雇主无责”从而拒赔。
   雇主责任险以雇主依法承担责任为前提，理赔的第一步是确认雇主在法律上是否存在赔偿责任。如果保险公司认为，雇主本来在法律上不需要赔偿，雇主先行垫付的钱属于“人道主义补偿”，则会以此为由拒赔。
2. 保险公司认为“雇主有责”，
   但却以“责任认定争议”“赔偿范围或比例不符”或“触发保单免责条款”等为由拒绝赔付。

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常见六类拒赔情形及应对要点：

一、保险公司认定不是承保对象或不存在劳动关系，从而拒赔

1. 注意“雇员”定义与劳动法中的区别
   雇主责任险中的“雇员”与劳动法中的“雇员”并非同一概念。劳动法中的雇员通常需要具备劳动关系或事实劳动关系，才能受到保护。但当前用工形式多样，实务中既有劳动关系，也有劳务关系、雇佣关系或其他用工形式。此时，应查看保险合同中对“雇员”的具体定义，是否将其局限为某一类。如果存在限制性定义，还需审查保险公司是否就该条款向投保人进行了充分的提示说明，否则可以主张该格式条款不发生法律效力。
2. 保险公司是否履行了承保人员的登记及核查确认义务
   在初期审查时，如果保险公司认为某些员工不符合承保条件，应当向投保人明确提出。保险公司在承保审查过程中（例如要求提供身份证号、劳动合同、技术证书等），如果未尽到相应审查义务，或者投保时已经明知相关情况，则出险后不能以“非雇员”或“不存在劳动关系”为由拒赔。

二、职业类别变更，导致风险等级增加，被拒赔

雇主责任险并非对所有职业都承保。保险公司会进行职业分级，不同职业的工作事故风险概率不同，投保费率也不同。部分高风险职业，保险公司不予承保。常见情形是：投保时为2-3类职业，实际从事4-6类职业，被拒赔后能否获得理赔？主要看以下五点：

1. 事故成因
   如果事故的发生与职业变更不具有直接关联性，例如上下班路上发生非本人主要责任的交通事故，依法需要承担工伤责任的情形，与职业本身并无关联，此时保险公司不能以此为由拒赔。
2. 变更是否导致工作危险性显著增加
   法律强调“显著”二字。如果前后工种的风险等级差别不大，则不能以此为由拒赔。
3. 职业变更的背景及未及时通知的原因
   需要审查职业变更是否有正当理由和客观背景，而非为了获取低保费而“故意隐瞒”。
4. 变更后从事的工作是否超出保险公司的承保范围
   例如，保险公司仅承保1-4类职业，承保范围内只是费率不同，其他一致。在承保范围内发生职业类别变动，仍存在理赔可能性。如果实际从事的是6类职业，则超出保险公司承保范围。
5. 是否对职业分级进行了充分的提示说明
   投保时，保险公司是否就职业类别、承保范围等问题进行了明确询问和充分告知？如果没有对职业划分标准等进行充分提示和说明，相关条款可以主张无效，从而争取理赔。

三、责任认定存在争议

保险公司认为，事故发生后员工和公司都有过错，需要先划分责任，再确定损失。雇主对雇员赔偿责任的认定，是雇主责任险赔付的前提，责任认定直接影响赔偿金额。这里需要区分两种情形：

1. 基于劳动关系下的工伤赔偿责任
   此时适用《劳动法》《工伤保险条例》中的无过错责任原则，即不具体区分事故发生时员工是否存在过错。只要有工伤认定，就应按固定项目进行赔偿，不需要另行定责。
2. 非劳动关系（劳务或雇佣关系）下的责任
   （1）依据《民法典》走“提供劳务者受害责任纠纷”，按人身损害赔偿标准赔付。具体责任需结合事故情况分析：例如，雇主未能提供安全的劳动条件或未尽到安全监管义务，可能负主要责任；员工未按安全规范操作或缺乏防范意识，可能承担次要责任。法院最终可能按比例判决双方承担责任（如5:5、7:3等）保险公司按责任认定后的比例赔偿具有合理性。即便双方无法达成一致，仍可以要求保险公司在其认可的责任范围内先行支付，仅就差额部分提起诉讼。
   （2）建议在非劳动关系下，雇主与员工达成和解协议时，最好与保险公司协商确定责任比例。否则私下签署的和解协议，若保险公司不认可过错责任方式，最终仍需由法院认定。

四、保险竞合：以“多份保险重复理赔”为由拒赔

保险公司认为，伤者或雇主已从其他保险项目获得赔偿，因此以“重复理赔”为由拒赔雇主责任险。雇主责任险的本质是保障雇主依法应承担的法律责任。因此，判断的关键在于：无论雇员发生怎样的事故，雇主是否仍需在本案中承担法定赔偿责任？如果需要，则雇主责任险应当赔偿；反之则不需赔偿。

1. 例：员工发生交通事故，车辆第三者责任保险基于人身伤害侵权赔偿了一笔钱。但员工是在上下班路上发生事故，完成工伤认定后，仍有权向公司继续主张工伤赔偿项目，此时触发雇主责任险，保险公司的拒赔不合理。
2. 例：雇主同时投保了团体意外险。目前实务中，意外险通常被认定为福利性质，不能免除雇主的法定赔偿责任，因此雇主责任险仍应赔偿。仅有少数省份观点认为，无论单位购买何种保险，其本质是避免员工受伤对公司造成的损失，因此意外险可以抵扣雇主的法定赔偿责任。若雇主已无法定赔偿责任，雇主责任险就不能二次理赔。

五、程序瑕疵或触发免责条款，被拒赔

常见情形包括：未及时报案、未按要求提交事故责任报告，导致无法认定承保责任，从而被拒赔。程序不合规往往触发保险合同中的免责条款，例如超过时效未做工伤认定导致无法取得工伤认定书，或者事故发生后未及时报案导致事实无法查明等。针对此类拒赔，可以从以下三个方面应对：

1. 程序问题是否必然影响案件事实的查明
   例如，虽无法获得工伤认定书，但是否有其他证据能够证实事故属于工伤？再如，虽未及时报案或通知事故调查组，但有监控录像、证人证言等证据仍能证明事故的性质和原因，则保险公司不能仅以程序问题拒赔。首先要落实程序瑕疵是否必然导致事实无法查明。
2. 投保人是否存在主观过错或重大过失，或者是否存在客观正当理由
   例如，事故发生后投保人已通知保险公司，但保险公司并未要求落实具体事项，事后因客观原因无法继续补充材料的，不能以此为由拒赔。
3. 免责条款是否经过充分提示说明
   保险公司以程序瑕疵为由不予赔付，本质上是减轻自身责任的免责条款。该条款是否在投保前进行了明确说明？否则，依据《保险法》第十七条，可以主张该条款不发生法律效力。

六、员工或家属在公司与保险公司争议未结时，能否通过雇主责任险获赔？

发生事故后，员工向雇主申请赔偿。雇主认为已购买保险，应由保险公司承担；保险公司则认为，雇主责任险的投保人是雇主，申请理赔方也应是雇主，因此不受理员工直接索赔。同时，保险公司还认为，在雇主未向员工实际赔偿之前，不支付雇主责任保险金。员工或家属遇到这种情况该怎么办？

首先理清法律关系：雇主责任险由雇主投保，保障的是雇主的损失，保险受益人确实不是员工。因此，员工直接向保险公司申请理赔，主体不适格。但员工发生事故后，公司负有向其赔偿的义务，该义务与保险公司无关。员工有以下两种选择：

1. 直接起诉雇主
   员工可以直接起诉公司，要求其承担相应的赔偿责任。雇主履行赔偿义务后，是否向保险公司追偿，与员工无关。
2. 将雇主与保险公司一并起诉
   在雇主怠于履行赔偿义务时，员工可以将雇主和保险公司作为共同被告起诉，要求法院在同一案件中同时审理两个法律关系，由保险公司在保险范围内将本应赔付给公司的保险金直接支付给员工。

具体选择何种方式，可以综合考虑案件处理周期、各主体的偿付能力等因素，以上是雇主责任险常见拒赔情形及理赔要点。