讼观保险法：保险公司以“不在合同保障范围内”拒赔怎么办？

保险公司拒赔的理由千千万，其中最常见的一种就是：“您所患疾病不在合同保障范围内。”明明买了重疾险，确诊了重病，保险公司却拿出一份合同，指着上面的条款说——这不赔。

这期陈律从保险律师的角度，把这四种常见情形拆开讲清楚。如果你正在经历类似情况，建议收藏。陈畅律师团队执业于上海，采用风险代理承接全国保险拒赔案件：胜诉前不收任何费用。

保险公司以“不在保障范围”拒赔，通常分为以下四类：

1. 未达到合同约定的严重程度
2. 未达到合同列举的症状或特征
3. 未达到合同约定的治疗手段
4. 所患疾病名称不在合同范围内

下面陈律逐一进行分析。

一、未达到合同严重程度被拒赔

典型场景：当事人确诊 CIN-2 宫颈上皮瘤样病变。保单虽然赔付原位癌，但合同条款中规定“CIN 2 癌前病变是比较轻的疾病，不视为原位癌，不在保障范围内”。

法律依据：《健康保险管理办法》第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

陈律认为：
如果保险合同条款与通行医学标准存在冲突，应当以医学标准认定的疾病为准，而不能以保险公司合同条款为准。
根据最新的医学标准，如《疾病和有关健康问题的国际统计分类》ICD-11（2019年起全国医疗机构推广使用），宫颈原位癌编码为 2E66，其项下宫颈高级别鳞状上皮内病变的编码为 2E66.2。当事人所患宫颈上皮瘤样病变（CIN）II 级（HSIL）属于原位癌。

结论：保险公司不能以“未达到合同严重程度”拒赔。

二、未达到合同列举的症状或特征被拒赔

典型场景：当事人确诊肝豆状核变性（Wilson 病）。保险公司条款约定，理赔不仅要确诊，还要同时符合以下 5 种特征：

• 进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和精神异常
• 角膜色素环（K-F 环）
• 血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加
• 食管静脉曲张
• 腹水

患者可能不符合其中某一项（如无 K-F 环），保险公司以此拒赔。

法律依据：《健康保险管理办法》第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

陈律认为：
疾病在不同患者个体之间，表现特征具有差异性，临床症状不能涵盖疾病的所有典型症状。如果疾病已经医院确诊，符合一般医学标准认定的疾病，保险公司不能以不符合某项症状或特征拒赔。

三、未达到合同约定的治疗手段被拒赔

：当事人确诊主动脉夹层 B 型疾病，保险合同保障此类疾病。但条款中增加限制性条件：主动脉手术，要求进行开胸、开腹，未实施开胸开腹的不在保障范围内。

当事人做了“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术”（微创手术），保险公司以不符合开胸开腹的治疗方式拒赔，陈律认为：

• 首先，患者患病后，进行何种治疗方式，不完全由患者做主，医院为治疗疾病会选择最适宜的方式，保险公司无权限制。
• 其次，医学技术不断进步，原先需要开胸或开腹的手术，现在有更好的治疗方式，保险公司不能以限制治疗方式进行拒赔。
  

四、所患疾病名称不在合同范围内，还能理赔吗？

如果所患疾病不在合同约定的范围内，可以从两个角度分析：

1. 看关联性
   疾病名称不一样，但可能在病理上存在关联性，或发生在同一部位，或治疗方式上参照重大疾病进行治疗。可以从合同保障疾病的目的性、本意去推定，所患疾病符合重大疾病的理赔条件。
2. 看严重程度
   如果目前的疾病比合同保障的疾病更加严重——比如合同保障“永久性神经系统机能障碍”或“深度昏迷 96 小时”，而当事人因脑出血导致死亡——根据“举重以明轻”的原则，保险公司更应当赔付。

五、陈律总结

保险公司以“不在合同保障范围内”拒赔，不要急着认。从这四个角度去分析：

1. 未达严重程度？看是否符合通行医学标准！
2. 未达症状特征？看是否属于合理差异！
3. 未达治疗手段？看是否属于医疗技术限制！
4. 不在合同范围？看关联性和严重程度!