上海
“阿婆，最近血压控制得不错，但降压药还是要按时吃，不能断。”3月初，在91岁高龄的张阿婆家中，佘山镇社区卫生服务中心的家庭医生尹茸已一边为老人测量血压，一边耐心地叮嘱用药注意事项。这是中心近期开展的“叩门守护”专项行动的一个日常缩影。
随着人口老龄化程度的加深，辖区内高龄、失能老人和重残居民等人群的日常健康管理成为家庭医生工作的重点和难点。为了打通医疗服务的“最后一公里”，从2021年起，中心党支部成立“健康家园党建联盟”，在大型居住区、养老机构、企业园区等处设立了15个“家庭医生工作室”，定期驻点服务。今年中心党支部又主动跨前，组建多支流动的“左邻右佘”家医健康小分队，开展“叩门守护”专项行动，为辖区高龄失能老人、重残居民等困难群体开展全覆盖式巡诊服务。
精准服务，把健康送到家
床边诊疗，细致入微。每到一户，家医团队成员都会为老人进行身体检查，包括检查bmi、测量血压、血糖，心肺听诊等。针对患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病的老人，他们详细询问近期身体状况和用药情况，并根据检测结果现场调整用药方案，还手把手指导家属及老人正确使用吸入剂、胰岛素笔等医疗器械。
中医特色，未病先防。结合春季养生特点，团队中的中医医师通过“望闻问切”进行体质辨识，给腰腿疼痛的老人进行穴位按摩指导，并为失眠、体虚的老人讲解食疗药膳方，将简、便、验、廉的中医药服务送到老人身边。
健康宣教，提升意识。针对老年人容易忽视的健康问题，家医们用通俗易懂的话语及防跌倒、合理膳食及春季防病知识。护士则现场指导家属为长期卧床老人翻身拍背、预防压疮。
温情守护，既医病痛更暖人心
“小胡医生，你们能来陪我说说话，我这心里就亮堂多了。”独居在家的瞿爷爷拉着家医的手，满脸笑意。
在提供医疗服务的同时，团队敏锐地察觉到不少高龄老人由于行动不便、社交圈窄，易产生孤独、焦虑等情绪。因此，在上门服务中，成员们与老人拉拉家常，耐心了解生活难处，对于情绪低落的老人运用心理疏导技巧给予安慰和鼓励。“家庭医生走进家门，不仅要解决他们身体上的痛，更要抚平他们心里的苦。”中心党支部书记蒋利华如是说。这种“医疗+心理”的双重关怀，让医疗服务充满了人情味，真正走进老人心坎。
建立机制，守护银发常在线
此次上门服务并非“一阵风”，而是持续推进的民生工程。经随访评估，中心家庭医生团队已与辖区内的近百位重点关爱老人建立了“一对一”或“多对一”的结对帮扶机制。
家庭医生根据老人的健康状况评估风险等级，制定个性化的随访计划，动态更新电子健康档案。家医团队还会在居民家中醒目的地方粘贴“家医联系卡”，畅通紧急联络渠道。依托医联体资源和家医转诊机制，搭建家庭至三级医院的绿色救治通道，确保突发疾病时快速响应、及时转诊。
截至目前，本轮行动已累计服务高龄老人138人，建立家庭病床35张，到中心住院5人，转诊到上级医院3人，有效提升了重点人群的服务率。
“虽然工作量增加了，但看到老人们期盼的眼神和舒心的笑容，一切都值了。”这是所有家医团队成员的心声。他们用脚步丈量民情，用专业守护健康，让老人们安享幸福晚年。
下一步，佘山镇社区卫生服务中心家庭医生团队将继续深化服务内涵，拓展服务范围，点面结合，通过工作室定期驻点和流动小分队上门，让家庭医生真正成为佘山老年人最温暖的“医”靠。
上观号作者：上海松江
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