医保监管新规4月1日起实施，细化明确欺诈骗保认定标准

新发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将于4月1日起正式施行，官方称，该文件将解决医保监管中存在的难题，明确举证责任、执法依据、认定标准、损失评估等细节。

3月31日上午，国家医保局召开《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会。

进一步明确监管依据和执法尺度

现行医保基金监管主要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该文件发布已有五年，据称，官方通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元。不过，近些年的执法实践仍面临一些挑战，故此起草并发布了《实施细则》。

国家医保局副局长黄华波介绍，《实施细则》主要解决三方面问题：

一是各方主体权责需要进一步明晰。主要是医保行政部门监管职责、医保经办机构审核责任与定点医药机构主体责任需要进一步厘清。

二是违法行为认定需要进一步细化。“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准，统一执法尺度。近期曝光的一些诱导住院、全链条造假骗取生育津贴等案件，都对违法行为认定提出了新要求。

三是改革中的新情况需要进一步明确。随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG/DIP付费下的损失认定、计算方式及时点等问题亟须在法律制度层面予以回应。一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，这类情况如何认定处罚，需在原有规则基础上进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。

国家医保局基金监管司司长顾荣。

重点打击骗保、回流药等行为

《实施细则》将重点打击哪些行为？国家医保局基金监管司司长顾荣介绍了几类主要情形，并且针对医疗机构、参保人、药贩子均有不同的措施。

第一种是重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。其中，对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。而对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。

第二种是重点打击倒卖“回流药”等问题。对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

“我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。”他说。

对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。

此外，文件还细化了常见的个人骗保有关情形。

一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。

此次还明确设置了退出医保定点医院前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。顾荣介绍，《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

呼吁医院接入医保智能提醒系统

考虑到医保相关规则复杂，官方层面亦采取智能大数据监管手段排查欺诈骗保等行为。从去年以来发布的案例看，此种方法效果颇好。国家医保局还称，医保已经建好事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截，欢迎定点机构接入使用。

顾荣介绍，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题，已经研发了几十种大数据监管模型，也建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。

“我们希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。”他说，“我们大力推进事前提醒系统建设和应用，医保部门直接建好一个事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。”

“总之，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果。”顾荣说。

采写：南都N视频记者宋承翰 发自北京