主任提问：血钾＞6.5 mmol/L，紧急降钾为何不选呋塞米？

导语

虽然轻度高钾血症患者通常没有症状，但在严重情况下，高钾血症可能导致危及生命的心律失常、肌肉无力或瘫痪。

高钾血症的定义是成人血清钾浓度超过5.0-5.5mmol/L。高钾血症的患病率在普通人群中约为1.5%，在刚开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的患者中约为5.6%，在全世界住院患者中约为10%。虽然轻度高钾血症患者通常没有症状，但在严重情况下，高钾血症可能导致危及生命的心律失常、肌肉无力或瘫痪。

高钾血症有多种病因，肾脏疾病、心力衰竭和使用某些药物（如ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂）是常见的危险因素。准确的病史采集对于确定高钾血症潜在的病因至关重要，早期诊断和及时治疗是降低高钾血症死亡率的关键。

01 高钾血症的定义和临床表现

定义

临床上通常认为血清钾高于检测值参考范围为高钾血症。大多数实验室的血钾上限值是5.5mmol/L。2020年发布的《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》指出近年国外指南多将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症。因血钾>5.0mmol/L时，患者死亡风险显著升高。

急性高钾血症指血钾短时间内升高，超过正常范围，可为第一次发作，也可为慢性高钾血症的单次急性发作。

慢性高钾血症指在1年内高钾血症发作超过1次。

临床表现

（一）对心脏的影响：高钾血症对机体的主要危险是心律失常，包括窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动和心脏停搏。心电图一般先呈T波高尖，Q-T间期缩短，随后T波改变更加明显，QRS 波渐增宽伴幅度下降，P波消失。临床上表现为突然的晕厥、昏迷、呼吸心跳骤停，如果这时候没有得到及时救治，往往会导致死亡。

（二）对骨骼肌的影响：高血钾时可出现肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等症状。肌肉症状常出现于四肢，然后向躯干发展，也可波及呼吸肌。部分患者会表现为下肢乏力，一般是双侧下肢，无法下地行走，经过降钾治疗后症状即消失。

（三）对肾脏的影响：高血钾可影响肾脏排酸，引起代谢性酸中毒。该作用与抑制肾脏氨的合成与排泄有关。

02 高钾血症急危重症的管理

对于急性重度高钾血症，需紧急处理以避免发生恶性心律失常、心脏骤停等并发症。治疗方法主要包括以下三个步骤：

1、稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性。静脉使用钙剂可作为高钾血症的一线治疗方案。钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常，具体用药如下表。需注意的是，由于静脉使用钙剂并不能降低血清 K+，因此迫切需要结合其他干预措施。

2、促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平。具体用药如下：

注意：该类降钾方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，易出现反弹。
3、促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。包括以下药物治疗及血液透析。血液透析适用于持续的严重高钾血症且药物治疗效果差的患者，尤其适用液体负荷过重的心力衰竭患者及终末期肾病已有血管通路的患者。

抢救急性重度高钾血症刻不容缓！静脉使用钙剂缓解钾离子对心肌的毒性是急诊处理的一线方案，除此外可选择促钾离子进入细胞内药物（如胰岛素 + 葡萄糖、雾化吸入沙丁胺醇等）、促钾离子排出体外药物（如呋塞米、环硅酸锆钠等）及血液透析等联合治疗。

来 源 / 兴宏医管

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