M-TEER研究院｜血管入路：手术第一步，安全是关键

各位心血管介入同仁大家好！

作为TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）系列逐步解析的开篇，我们深知：大口径血管入路是手术的“第一关”，更是后续所有操作的基石。其规范与否，直接决定手术效率、患者安全与术后恢复。

本期，我们将聚焦血管入路，从解剖选择、标准流程、实操细节到并发症防控，全方位拆解MitraClip手术的血管通路建立技术，助力每一位术者守住这道安全防线。

一、核心定位：为何血管入路是TEER的“生命线”？

TEER手术的静脉入路首选右股静脉，这是经过大量临床验证的最优路径——右股静脉至右心房的路径更直，能显著降低后续房间隔穿刺的难度，减少操作耗时与风险。

而整个入路建立的核心逻辑，可概括为三句话：超声引导是标准，预闭合技术是优选，安全止血是底线。

二、MitraClip手术的经股静脉入路器械

超声
• 血管超声探头，可提供高质量图像，切面深度可在 1.5-6 厘米之间调整，短轴切面和矢状切面最有用。

静脉穿刺
• 超声凝胶填充无菌套管
• 浅表（25 G 针）和深部（22 G 针）局部麻醉：每支注射器中装有 10 毫升麻醉，其中含有2% Xylocaine®（5 毫升）/0.5% Marcaine®（5 毫升）
• 注射器上连接 18 G 股静脉针头
• 0.035 英寸 J 形弯曲导丝
• 手术刀和外科蚊式钳，用于撑开皮肤和皮下组织
• 7Fr 经股静脉鞘管
• 在房间隔穿刺后，在引入 MitraClip 可操控导引导管前使用多个扩张器（例如 16Fr 和 20Fr）

闭合前
• 1 个或 2 个 Perclose ProGlide 血管塞

三、标准流程：TEER血管入路的关键步骤

遵循改良Seldinger技术，结合预闭合理念，标准流程如下：

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识别解剖标志
在靠近理想穿刺部位（腹股沟皱襞下方 2-3 厘米）的轴向平面开始对血管结构进行超声评估。腹股沟皱襞代表腹股沟韧带的走行，仍应是穿刺部位的上限。股静脉是位于股动脉间隔侧的可压缩血管结构，很容易识别。在三尖瓣严重反流的情况下，可使用彩色多普勒来区分这两种结构。还可以识别股动脉分叉，以区分动脉和静脉。静脉通常位于股浅动脉的后方。大隐静脉与股静脉的吻合位置稍低，穿刺时应避开。血管入路的最佳位置是避开分支且不在动脉后方，以避免不慎穿刺动脉。

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使用装有 10 毫升 2% Xylocaine（5 毫升）和 0.5% Marcaine（5 毫升）的注射器在超声引导下实施浅表和深部局部麻醉。即使在全身麻醉的情况下，局部麻醉也可以使患者在术后感觉舒适。

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在超声引导下，使用带或不带注射器的前壁针头 (18 G) 进入血管。将探头垂直于静脉，以形成圆形图像。将针头插入探头中心，距离为 0.5 厘米至 1 厘米，角度约为 45°。为避免并发症，必须跟踪针尖的走向，包括倾斜超声探头，直到针尖出现在静脉内，并通过抽血确认。

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通过针头将 0.035 英寸 J 形弯曲导丝插入静脉。插入导丝时可能需要减小针角度。

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使用超声成像确认导丝在静脉中的轴向/纵轴位置。

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在针头穿刺部位做一个切口，用手术钳钝性剥离，以撑开皮下组织。

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在进行血管预闭合操作前，使用 7Fr 经股静脉鞘管扩张静脉，以便 Perclose 器械通过。
两把 Perclose ProGlide 血管塞适用于 24Fr（外径最大 29Fr）入路。

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将第一个 Perclose ProGlide 的标记管腔朝向 12 点钟方向插入静脉，通过标记管腔内的血液回流确认（有时可通过手动腹压帮助增加静脉回流）。如果使用单一 Perclose，应在 12 点钟位置展开。如果使用 2 件 Perclose 器械，应侧向旋转 30°，让标记管腔朝向 11 点钟位置。（图 3）沿静脉内壁回撤后，以 45°角稳定器械闭合。

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缝线就位后，取出 Perclose，直至导丝端孔可见。将较长的缝线（线结可见的轨道缝线）和较短的缝线（非轨道缝线）一起放在手术区域，并用湿毛巾覆盖。通过导丝端孔将 0.035 英寸 J 形弯曲导丝重新插入下腔静脉，然后取出 Perclose 器械。

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如果使用 2 个封堵器，将第二个 Perclose ProGlide 插入静脉，确认标记管腔内有血液回流，向间隔侧旋转 30°，使标记管腔朝向 1 点钟位置，如图 3 所示。如前所述展开缝线，固定在手术区域，并用湿毛巾覆盖。通过导丝端孔将 0.035 英寸导丝重新插入静脉，然后取出第二件器械。

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插入 7Fr 经股静脉鞘管开始手术。房间隔穿刺后，在引入 MitraClip 可操控导引导管 (SGC) 前可使用扩张器（14Fr Inoue 扩张器、16Fr 和 20Fr 扩张器）。

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完成 MitraClip 手术后，取出可操控导引导管 (SGC) 并止血。为了拉紧和锁定 Perclose 缝线，拉动第一根缝线，将线结滑向血管壁。使用推结器推进线结，通过拉动短缝线的同时在较长缝线上保持张力，以锁定缝线。以类似方式处理第二根缝线，然后剪断缝线。如果仍持续轻微出血，可进行 8 字缝合。

四、实操关键：细节决定成败

1.预闭合技术的核心价值

前瞻性登记研究已证实：与传统手动压迫相比，Perclose ProGlide预闭合或8字缝合能显著缩短止血时间、患者卧床时间及住院时长，更利于实现当日出院，且三组并发症发生率无差异。

尤其针对8Fr以上大口径鞘管，预闭合技术是降低血管并发症的必备手段，目前已成为临床常规选择。

2.器械选择与操作要点

• 超声设备：选用切面深度1.5-6cm的血管超声探头，确保清晰显示血管结构，为穿刺提供精准指引。

• 血管塞部署：双枚Perclose ProGlide需精准旋转角度（11点钟/1点钟），沿静脉内壁回撤后以45°角稳定器械闭合，缝线需妥善固定、避免缠绕。

• 扩张规范：房间隔穿刺后，可根据需求搭配Inoue扩张器，逐级扩张避免血管撕裂。

3.左右入路的差异与风险

• 右股静脉入路：路径直、角度佳，是首选入路，降低房间隔夹层、导管操作困难的风险。

• 左股静脉入路：路径长、迂曲度高，针头更平行于卵圆窝，显著增加房间隔夹层风险；若必须选择，需采用更弯曲的房间隔导管或穿刺针，精准到达卵圆窝。

五、并发症防控：守住安全底线

MitraClip手术整体死亡率极低，并发症发生率也处于较低水平，但血管入路相关出血是最需警惕的问题。

•常见情况：12%的患者可能因入路出血需输血，极少数病例需静脉支架植入或血管外科修复。

•预警与处理：术中/术后出现不明原因低血压，需立即通过CT等影像学检查排查血管入路出血或腹膜后血肿；提前备好多巴胺、外周球囊、覆膜支架等急救器械，快速干预、控制出血。

六、核心总结：一句话记牢操作精髓

右股静脉是首选，超声引导是根本；预闭合技术提效率，安全止血保安全；避开分支与动脉，每一步都要稳准狠。

牢牢把握血管入路的规范操作，才能为后续房间隔穿刺、瓣膜夹定位、夹持等核心步骤保驾护航，为患者筑牢TEER手术的第一道安全屏障。

下期预告
房间隔穿刺——TEER手术的“关键转折点”，核心技巧、风险规避、实操难点逐一拆解，敬请期待！

各位同仁，血管入路的每一个细节都关乎手术成败，欢迎大家在评论区分享实操心得、提出疑问，也可扫码进群，与全国同行交流探讨、共同精进TEER技术！