甲状腺癌不符合重疾标准为由拒赔重疾险，君审在上海法院成功获赔

重疾新规将早期甲状腺癌移出重疾范畴，调整为轻症赔付，这是行业规范的统一调整。然而，当保险公司在续保时仅告知保障范围“扩大”，未就这一“缩小”的重大变化向投保人履行提示说明义务时，投保人能否基于对原保障范围的合理期待获得理赔？君审律所近期在上海市代理的一起案件中，成功帮助一位甲状腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金30万元。

案件背景：重疾新规下的理赔争议

郭先生自2017年起至2022年间连续6年在某保险公司线上平台投保“一年期重疾”保险。2020年11月5日，中国保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》正式颁布，其中明确规定：“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”不属于“恶性肿瘤——重度”范畴。根据新规，此类甲状腺癌应按轻症赔付（通常为保额的20%-30%）。

新规颁布后，郭先生再次投保时，保险公司通过弹窗向郭先生告知：“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品停售，新重疾定义产品重疾疾病种类扩展到35种。”郭先生基于对之前保险条款的理解继续投保。

投保后，郭先生确诊为TNM分期为Ⅰ期的甲状腺乳头状癌，接受了手术治疗。治疗结束后，郭先生向保险公司申请理赔。保险公司认为，其所患疾病属于新规中的“轻度恶性肿瘤”，应按轻症赔付（9万元），而非重疾标准（30万元）。郭先生遂诉至法院，要求保险公司按重疾标准赔付差额21万元。

争议焦点：保险公司的提示说明义务是否履行到位？

本案的核心争议在于：保险公司在续保时仅告知保障范围“扩大”，未就甲状腺癌分级赔付这一“缩小”的重大变化向投保人履行提示说明义务，投保人能否基于对原保障范围的合理期待获得理赔？

保险公司的立场：保险公司主张，重疾新规是行业统一规范，具有公开性和普遍适用性。投保人在新规发布后仍选择续保，应当视为接受新规的适用。根据新规，Ⅰ期甲状腺癌属于轻症，保险公司按轻症赔付符合规定。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从保险公司的提示说明义务角度，对拒赔理由进行了有力驳斥：

1. 诚实信用原则的要求：我们援引了上海虹口区法院的一起同类判例，该案明确认定：保险公司作为郭先生持续、稳定的缔约方，对郭先生负有遵守诚实信用原则的先合同义务。在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时，应对郭先生等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。
2. 提示说明的内容要求：对于甲状腺癌分级赔付问题，中国银行保险监督管理委员会亦发文，要求各保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益。在此背景下，保险公司在重疾新规发布后、郭先生再次投保时，仅告知重疾新规的扩大保障范围，并未提示保障缩小范围，如甲状腺癌分级赔付问题，从字面上阅读甚至让人产生只是扩大重疾险范围的观感，对于并不精通医学知识的普通人而言，要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩，无疑过于苛求。
3. 合理期待原则的适用：郭先生自2017年起连续投保多年，对于“甲状腺癌属于重疾保障范围”形成了稳定预期及合理的信赖利益。保险公司的提示仅告知保障范围“扩大”，未提示甲状腺癌分级赔付这一保障范围“缩小”的重大变化，导致郭先生未能充分注意并理解保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。
4. 格式条款的不利解释：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当保险公司未能就保障范围的重大变化履行充分提示义务时，应当作出有利于被保险人的解释。

法院审理与判决

上海市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，保险公司作为郭先生持续、稳定的缔约方，对郭先生负有遵守诚实信用原则的先合同义务。在该保险产品所适用的重疾定义产生重大变化之时，应对持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。

其次，保险公司仅告知重疾新规的扩大保障范围，并未提示保障缩小范围，如甲状腺癌分级赔付问题。对于并不精通医学知识的普通人而言，要求其通过上述提示即知悉保险范围实际上已经限缩，无疑过于苛求，导致郭先生未能充分注意并理解保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。

最后，保险公司在续保缔约过程中存在过失，应当承担相应的损失赔偿责任。

综上，法院判决保险公司参照重大疾病保险金标准向郭先生支付保险金差额21万元（扣除已赔付的9万元），合计获赔30万元。