2025年短期健康险综合赔付率出炉：超六成险企赔付率不足50%，中位数近42%

从动辄数百万元的“网红”百万医疗险，到覆盖全民的普惠型惠民保，短期健康险早已深入寻常百姓家，成为保险业服务大众健康保障的重要载体。这份健康保障的“成色”究竟如何？通过综合赔付率这面“镜子”可窥出一二。

近期，《每日经济新闻》记者统计了2025年保险公司短期健康险的综合赔付率数据。131家险企披露的信息显示，行业中位数仅为41.73%，平均值为41.72%，但相较于2024年，行业中位数有所上升，且极端值数据减少，但整体来看，行业综合赔付率水平仍较低。

“从行业长期健康发展的角度来看，综合赔付率在70%是相对合理的区间。如果赔付率过低，说明保费中用于实际保障的比例偏低，消费者可能感到“保障价值不足”，影响行业信任度和产品可持续性；若赔付率过高，则可能导致经营不稳，影响保险公司持续经营能力。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生对《每日经济新闻》记者表示，基于商业健康险的经营逻辑，在合理费用结构下，将综合赔付率逐步提升至约70%，既能增强消费者的保障获得感，也能在可控费用水平下维持公司盈利能力，形成健康、可持续发展的行业模式。

超六成险企综合赔付率不超50%

短期健康险主要是指保险期间为一年及以下、不保证续保的健康险，常见的产品有百万医疗险、一年期重疾险等。综合赔付率是评估保险公司盈利能力和风险控制能力的重要指标，可通俗理解为：在保险公司收到的保费中，实际用于理赔的金额所占比例。其严格的计算公式是：（再保后赔款支出+再保后未决赔款准备金提转差）÷再保后已赚保费。未决赔款准备金提转差则可理解为本年度为赔付发放的准备金与去年末尚未结案的赔款准备金的差额。

根据2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，保险公司应当每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。其中，上半年赔付率指标应当不晚于每年7月底披露，年度赔付率指标应当不晚于次年2月底披露。

《每日经济新闻》记者统计显示，在已披露相关数据的131家险企中，超六成险企短期健康险业务的综合赔付率不超过50%，与2024年同期数据相比，各家险企赔付率涨跌互现。行业短期健康险业务的综合赔付率中位数为41.73%，较2024年的数据微涨。不过，由于短期健康险主要是一年期产品，所以往年赔付率对于当年的参考价值有限。

但从数据来看，短期健康险整体的赔付率还是较低的。“短期健康险赔付率在70%左右相对合理，过低则意味着产品价格较高，消费者利益难以保证；过高则保险公司可能出现亏损，业务难以持续。”朱俊生对记者表示，赔付率偏低并不完全反映风险发生率低，而是费用结构占比较高，表示消费者支付的保费中，相当部分用于渠道和运营成本，而非直接风险保障，进而影响了保障获得感。

据悉，当前百万医疗保险等产品多通过线上渠道销售，在数字化、流量驱动的销售模式下，保险产品的线上流量费用、渠道成本和运营支出占比较高，渠道转变提升了保险产品的触达能力，使更多消费者便捷获得保障，但也面临较高获客成本的挑战，从而压缩了保险产品本身的赔付空间。

综合赔付率极端值数据较2024年有所减少

聚焦单个机构，短期健康险的赔付率差距还是较大，综合赔付率最高的能达到766.31%，而赔付率低的甚至仅为1%左右，还有一些机构的短期健康险综合赔付率甚至为负值。例如，国华人寿2025年短期健康险综合赔付率为766.31%，远高于其他机构；燕赵财险2025年短期健康险综合赔付率为-352.06%。

具体来看，2025年短期健康险综合赔付率超过100%的共有5家机构，分别是比亚迪财险、华海财险、安盟财险、国宝人寿、国华人寿，综合赔付率分别为103.99%、104.75%、124.66%、145.91%、766.31%；2025年短期健康险综合赔付率为负值的机构有10家，分别是燕赵财险、鑫安汽车保险、和谐健康、华农财险、弘康人寿、众诚保险、鼎诚人寿、北京人寿、珠峰财险、铁路自保。

从数据来看，2025年短期健康险的综合赔付率极端值较2024年有所减少，最高值和最低值间的差距也在缩小。2024年，由于一些业务原因，部分机构的综合赔付率高达860.02%，一些极端负值的数据也达-10133.97%、-1842.39%等。

但这些数据只代表保险机构一段时间的赔付情况和业务开展情况，不能作为机构短期健康险赔付率的唯一参考指标。业内研究显示，新上市产品或新保占比高的险企，短期内赔付率会相对偏低，未来随着存量保单进入续保周期、带病体人数累积，赔付率将逐步上升。

需要指出的是，在这些综合赔付率公告中，《每日经济新闻》记者也发现了机构的一些新动态。例如，东京海上日动火灾保险（中国）有限公司已于2025年10月20日起停售个人短期健康保险，而其开展短期健康险业务也仅3年多的时间；国华人寿2025年未开展个人短期健康险新业务，这也意味着国华人寿2025年的短期健康险业务主要来源于续保。

“当前短期健康险市场确实处于竞争激烈的红海阶段，部分机构退出是监管趋严与市场优胜劣汰的必然结果，这反映了行业正从粗放式扩张向高质量发展转型。”北京排排网保险代理有限公司深圳分公司产品经理苏晓天对《每日经济新闻》记者表示。

未来市场将呈现强者恒强与差异化细分并存

产品设计和创新的方向也能反映出当前健康险产品的发展现状。多年前，健康险产品多面向于市场上的健康人群，而近几年面向非标体人群的健康险产品越来越多，健康险的保障边界持续拓宽，一些健康险产品甚至开始探索零免赔等创新方向。

“单纯依靠保费和赔付率的竞争正逐步向‘医—药—险’闭环生态能力竞争转变。高效客户运营、长期健康管理和数字化服务能力将决定市场份额和盈利能力。”朱俊生表示，AI（人工智能）与健康服务入口布局会成为保险公司能否持续吸引和留住客户的关键。

分财寿险机构来看，财险公司依旧会引领短期健康险规模高增长，寿险及专业健康险会在发展短期健康险的同时布局长期医疗险、差异化产品；从创新方向来看，财险、人身险、专业健康险公司及互联网平台均会积极参与竞争，产品创新会主要体现在责任维度（高保额、0免赔）、服务网络维度（特需医疗、院外药、全流程服务）以及人群维度（非标准体、亚健康群体）等方面。

苏晓天表示，未来市场格局将呈现强者恒强与差异化细分并存的特征，头部机构将依托规模效应与生态服务占据主要份额，而中小机构则需聚焦特定人群或细分病种深耕，行业整体将告别单纯的价格战，转向以服务品质、风控能力与客户体验为核心的价值竞争新阶段。

至于综合赔付率方面，苏晓天认为，提升短期健康险赔付率及消费者获得感的关键在于“降本增效”与“服务升级”。保险公司应通过精细化运营降低对高手续费渠道的依赖，利用科技手段加强风控效率，将节省下来的运营成本通过优化产品责任的方式回馈给消费者，如适度降低免赔额、拓宽保障范围，同时推动产品从单一的费用报销向全流程健康管理服务转型，让消费者在非理赔状态下也能感知服务价值，从而实质性地提升获得感。