抗血栓治疗与椎管内麻醉（徐铭军教授）

椎管内麻醉凭借其镇痛效果确切、对母婴生理干扰小及术后恢复快等优势，已成为分娩镇痛与剖宫产手术中应用最为广泛的麻醉方式，是当前产科麻醉的首选方案之一。然而，随着围产期抗凝治疗在血栓栓塞性疾病预防中的日益普及，抗凝药物与椎管内麻醉之间的时序管理，逐渐成为临床实践中的难点，给麻醉科医师的决策带来了严峻挑战。

在临床工作中，抗血栓治疗与椎管内麻醉的时序关系可归纳为两大类情况：一种是先实施椎管内麻醉，后抗血栓；另一种是先抗血栓治疗，后实施椎管内麻醉。针对这一临床难题，首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授结合丰富临床经验和国内外最新指南共识，系统梳理了产科抗血栓治疗与椎管内麻醉管理的核心要点，以飨读者。

专家介绍

徐铭军 教授

主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任。北京医学会麻醉学分会副主任委员，北京医师协会麻醉专科医师分会会长，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长，中国妇幼保健协会麻醉专业委员会主任委员，中国医师协会麻醉科医师分会常务委员。

一、孕产妇血栓风险的特殊性

妊娠期解剖和生理变化易增加血栓栓塞的风险，包括血液高凝状态、血液瘀滞、血管壁损伤、子宫增大压迫下腔静脉和盆腔静脉、妊娠期活动能力下降。孕产妇本身处于高凝状态，尤其是在妊娠晚期（34～36周以后），这种高凝状态更明显。

笔者曾进行妊娠期高血压疾病患者的血浆渗透压观察研究，抽血后血样迅速凝固，根本无法直接测定渗透压，这直观反映了妊娠期高血压疾病患者的血液高凝状态比普通孕产妇更为严重。

二、妊娠相关静脉血栓栓塞的发生率

据统计，围产期妊娠相关静脉血栓栓塞的发生率约为1‰；产前和产后深静脉血栓栓塞的发生率分别约为0.43‰和0.3‰；产前和产后肺栓塞的发生率分别约为0.06‰和0.22‰。因此，围产期抗凝治疗应予以重视。

笔者作为中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长，CSA&CAA产科麻醉学组正在推进《妊娠期接受抗血栓治疗时应用椎管内阻滞的评估和决策》的制定工作。该共识已有多轮讨论基础，并邀请了血管外科专家共同参与，有望尽快定稿，为麻醉医生和相关医务人员的评估和决策提供重要参考。

三、椎管内血肿

1.背景

产科椎管内阻滞引起椎管内血肿的发生率极低，文献报道显示，其发生率为1:10万～30:10万。椎管内血肿在硬膜外和腰麻时发生率分别为1:15万和1:22万。虽然发生率极低，但一旦发生，后果往往十分严重。

近年来，妊娠合并各种产科疾病、自身免疫性疾病、心脏疾病以及采用辅助生殖技术等需要接受抗血栓药物治疗的孕产妇日益增加，其引起的潜在的凝血功能异常增加了椎管内阻滞后发生椎管内血肿的风险。

2.处理原则

对于应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）的患者，拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应遵循以下原则：

（1）衡量患者基础疾病是否必须行抗血栓治疗；

（2）抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险；

（3）判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响；

（4）围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。

3.危险因素

以下因素会增加椎管内血肿的发生率：

（1）接受静脉或皮下（普通或低分子量）肝素治疗者；

（2）接受血管外科手术时静脉给予肝素者；

（3）凝血功能障碍或血小板减少症者，或椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；

（4）椎管内麻醉穿刺置管困难者；

（5）脊髓或脊柱相关结构存在异常；

（6）高龄。

区域麻醉操作时，出血及血肿形成风险由高到低依次为：

（1）留置导管的硬膜外麻醉（风险最高）；

（2）单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉；

（3）椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）；

（4）深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）；

（5）浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）；

（6）筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）；

（7）浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。

四、抗血栓药物的围术期管理

1.常用抗血栓药物的围术期管理要点

常用抗血栓药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林等，其用法、用量及停药时机是临床决策的关键。

关于阿司匹林的围术期管理，临床上常存在两个误区：一是因手术而盲目停药；二是停药时间不足。目前，对于椎管内麻醉，现有指南并未要求停药，而且阿司匹林半衰期较长，其抗血小板效应可持续7～10天。若确需停药，必须停够7～10天，否则停药无效。因此，笔者认为：临床决策应结合用药目的进行判断。若患者仅为一般预防性用药（如高血压、高龄等），其获益本身并不确切，停药与否对临床结局影响不大；但若为治疗性用药（如冠脉支架术后、心脑血管疾病二级预防），停药可能导致致命的血栓事件，风险远大于获益，需谨慎评估后决策。

表1 不同药物的停药时间、阻滞后和拔管后恢复用药时间

表2 区域阻滞穿刺/置管或拔除操作时抗血栓药物的停药及恢复时机

2.中草药疗法的麻醉管理建议

单独使用中草药不会增加椎管内穿刺出血的风险，建议无需强制停用此类药物，对使用此类药物的患者可进行局部麻醉技术（1C级）。

3.手术及椎管内麻醉对血凝的要求（表3）

五、产时建议

1.抗血栓治疗与椎管内阻滞的时间间隔

（1）普通肝素（急诊手术情况）

（2）低分子肝素，LMWH（急诊手术情况）

（3）评估凝血功能与椎管内血肿的风险--血小板计数

六、血小板减少产妇麻醉的选择和管理

1.孕期血小板减少的三类情况

（1）妊娠相关性血小板减少症：最常见（占75%），也叫良性血小板减少，血小板减少的程度轻，血小板计数多在80×109/L以上，凝血功能正常。

（2）HELLP综合征：妊娠期高血压疾病的严重并发症，占比21%，血小板数量下降，生成期缩短，部分患者可能存在凝血功能障碍，需综合评估。

（3）妊娠合并特发性血小板减少性紫癜：较为少见（占4%），属于属于自身免疫性疾病，可能存在凝血功能障碍。这类患者管理特殊，产前不输血小板（避免抗体产生），临产时才输。

表4 孕期血小板减少分类与特点

2.血小板减少产妇的椎管内麻醉决策（敲黑板）

美国SOAP指南，给出了清晰的管理建议：

（1）血小板计数≥70×109/L且无其他禁忌证或危险因素时，进行椎管内阻滞发生脊髓硬膜外血肿的风险可能较低，有临床指征时进行椎管内阻滞是合理的。

（2）血小板计数在50~70×109/L且血小板减少症病因已知时，需要在临床背景下进行个体化风险和获益分析，以确定是否需要进行椎管内阻滞。

（3）血小板计数低于50×109/L时，发生脊髓硬膜外血肿的风险可能增加，避免椎管内阻滞可能是合理的。

七、特殊情况：腹主动脉球囊导管术后抗凝时机

对于椎管内麻醉并留置硬膜外导管，同时行腹主动脉球囊导管置入的患者，术后LMWH治疗时机应遵循以下原则：

（1）低剂量LMWH预防血栓：椎管内麻醉后≥12 h，硬膜外导管拔出后≥4 h。

（2）高剂量LMWH预防血栓：椎管内麻醉后≥24 h，硬膜外导管拔出后≥4 h。

结语

产科抗血栓治疗与椎管内麻醉的临床管理是一个复杂但重要的课题。虽然椎管内血肿的发生率极低，但鉴于其严重后果，麻醉医师必须保持警惕，严格遵循相关指南和共识。当前，国内已有多个相关专家共识可供参考，临床医师应熟悉常用抗凝药物的特性，掌握凝血功能指标的评估方法，针对不同患者进行个体化风险与获益分析。未来，期待通过全国性调查研究进一步明确我国产科椎管内麻醉相关并发症的发生率和危险因素，为临床实践提供更充分的循证依据。