药企给出的巨额折扣，保司拿不到，患者用不了，商保创新药目录成了“摆设”？

中 医 行 业 的 良 心 和 大 脑

■来源 | 健闻咨询

新年以来，首个商业健康险创新药目录（下称商保创新药目录）开始在各地实施。业界最关心的三个问题是：目录中的药品能进多少家医院？医生能开出多少张处方？在理赔过程中，药品的折扣怎么兑现？

在进院、开方这两个环节，国家医保局提出的“三除外”政策影响着院方的态度与决策；而在理赔支付环节，保司、药企对于执行细节仍存疑惑：

药品折扣意味着保司赔付成本下降，支付动力增强；然而这笔折扣究竟如何结算，才能真正令保司理赔减负，以及令患者获益？

折扣结算难，难在了药企、医院、保司之间的结算逻辑对不上。

当前的实际结算场景是：药企必须维持全国统一的药品公开价，折扣只能在封闭体系里走，不能写进发票；保险公司只能按照医疗机构开出的发票金额理赔，既不能提前付款，也不能直接收药企的折扣返还，否则在合规上无法过关。

结果就变成医院只能开“原价发票”，保险公司也只能按原价理赔，折扣既不能体现在票面上，也不能通过返款回到保司。

如果账走不通，商保创新药目录药品的折扣价就成了“纸面政策”——名义上各方通过协商谈定了一个折扣价，但这个优惠在实际结算中可能既进不了保司的账，也到不了患者手里。

围绕结算的卡点，行业并没有停在争论层面，而是各自尝试给出解法。

《健闻咨询》获悉，某第三方TPA机构于近日正在进行一款商保创新药目录内高值药品的支付。

具体路径是：第三方TPA机构凭借保司的授权协议，先代保司向医院支付全价药费，医院开出全额发票；保司按折扣后的金额向TPA理赔；药企再以服务费的名义将折扣部分支付给TPA。

该公司负责人胡澜（化名）向《健闻咨询》表示，这一路径合理化的背后，是TPA能提供专业的医疗相关服务，让治疗更规范，由此既可以帮助保司降低赔付风险，同时又能为患者带来价值，让创新药发挥应有的作用，让保险为效果付费。

另一条打通结算的设想是，借鉴目前在上海、浙江两地实行的“双平台一通道”商保直赔模式（医保、商保两个平台，加保交所的通道），在保交所的“通道”上完成医保信息与商保信息的对接。

商保患者在医院使用了某款商保创新药目录的药品后，其信息由医保平台同步至保交所“通道”；保司根据商保患者用药信息，直接按药品折扣价完成相关理赔，从而避开了折扣返还的环节。

这两种解法背后，是全然不同的运行逻辑。

双平台一通道——被金额限制的官方构想

“双平台一通道”并非为商保创新药目录而创设，而是用于解决惠民保等社商融合型产品的快速理赔。

这套系统的核心架构由三部分组成：医保数据平台、商保数据平台，以及连接二者的保交所公共数据通道。

当商保患者在医院就诊时，系统会自动识别其商保身份，并将脱敏后的诊疗信息通过保交所通道推送给商保平台；商保平台根据预先输入的相关保险产品条款进行实时理算，并将理算结果实时返回医院；根据理算结果，保险公司将理赔款直接支付给医院。

对患者而言，这套模式最直观的改变是出院时只需支付医保和自费部分，商保理赔款由保险公司直接与医院结算，无需再走“垫付—报销”的老路。

较早参与这套系统（指双平台一通道）对接运营的保司专家徐一鸣（化名）介绍，“我们跟上海保交所一起，应该是全国最早做的相关通道。”在浙江，这套系统已覆盖约80%的公立医院。

当这套系统遇上商保创新药目录，一个天然的契合点出现了：折扣可以直接在支付环节被“消化”。

徐一鸣描绘了这样一幅场景：患者在医院被识别出商保身份后，医生开出目录内的创新药处方。保交所通道中已预设该药品的折扣规则——假设一款市场价100万元的创新药，商保折扣价为80万元，在这套系统中，保司将自动按80万元的价格完成医院与保险公司的结算，医院再按80万元与药企结算。

“整个流程在系统里一次完成，价格不外泄，保司成本直接下降，患者也不用垫付。”徐一鸣表示，这套机制同时满足了药企的价格保密诉求、保司的合规诉求和患者的体验诉求。

从技术层面看，这套模式确实已经在部分地区的小额支付场景中运行。惠民保门诊特药直赔、部分医疗保险责任覆盖的住院费用即时结算，均依赖类似的数据通道完成身份识别与责任判定。

徐一鸣认为，商保创新药目录的落地之所以推进缓慢，并非系统能力不足，而是行业对规则理解存在偏差，“推不动更多是认知问题，不是技术问题”。

但在另一位从业者看来，问题的关键在于金融监管的红线。

胡澜指出，“双平台一通道”的模式落地还有待完善，“保险理赔必须以实际发生的损失为前提，这个金融约束不能被忽略。”

在商业保险行业现行的“费用补偿原则”下，如果医疗发票尚未生成、诊疗过程尚未全部完成，则保险公司的赔付责任在法律上就并未成立。

对于价格动辄数十万乃至上百万元的创新药，如果保险公司在治疗过程中提前向医院付款，一旦出现患者中途终止治疗、身故或责任认定争议，形成坏账的风险将全部落在保险公司账上。

同一个直赔路径，在2万元和100万元面前，是完全不同的两件事。

“现在直赔案例几乎没有超过2万元的。” 胡澜指出，直付模式之所以能够在门诊特药或常规住院费用中运行，是因为金额可控、治疗周期短、账单生成快，即便出现差错，财务影响也有限。

但对于CAR-T等高值创新疗法，从住院到完成治疗再到开具完整发票往往跨越数周甚至更长时间，保险公司若在此期间提前支付，等同于承担无抵押垫资。

对于胡澜提出的风险，徐一鸣并非没有预判。在他看来，风险并非不可控，关键在于规则前置：对于商保创新药目录药品的使用监管，应参照基本医保目录药品的使用监管。

在药品上平台之前，医保部门、保险公司与医疗机构需要对适应症范围、用药路径、审核节点等进行细化约定，并将合理用药审核嵌入平台流程。

对于商保创新药目录药品，同样应建立医保侧的用药合理性检查机制，一旦出现超适应症使用或不符合临床路径的情形，责任可以追溯至医疗机构，“否则保险公司完全没动力参与其中。”

在徐一鸣的设想中，最理想的路径是由国家医保局牵头建设全国统一的数据交换平台，自上而下推动地方医保开放接口。一旦有了全国统一的平台，各省各自为政的局面就能打破，保司也无需在各省重复对接不同的系统。

这套思路的底层逻辑是清晰的：将医保对医疗机构的监管能力“外溢”到商保领域，用医保的控费体系为商保的赔付风险托底。

但这也意味着，商保创新药的支付，从一开始就离不开医保部门的深度参与。

TPA支付——唯一跑通的路径，卡在“合规”上

并非所有人都认同“必须靠医保”这条路径。

在官方通道之外，另一种完全不同的解法已经在个案中跑通——它不依赖医保平台，不要求保司提前付款，却同样能实现折扣闭环。

胡澜透露，其团队已对商保创新药目录中部分药品进行了支付工作，也是目前少数真正走完“药企—医院—保司—TPA”全链条的案例之一。不过，这笔业务也才刚落地不久，至少尚未走到回款环节。

在这一方案中，TPA需要做的是在对治疗风险进行判断后，先行向医院支付药品的全额价格；随后，保险公司依据保单责任向TPA赔付。

在这个过程中，TPA不仅是保司风险的“缓冲层”，也是专业的医疗服务提供方，要对患者的治疗方案进行评估，确保其真正实现了为效果付费。

而在账面上，保险公司支付的是合规的理赔成本，药企支付的是合规的服务采购费用，折扣本身不再以“返利”形式出现，而被转化为服务费，从而避开了会计科目与公开价格体系的双重约束。

同时，由于TPA先行垫资，患者可以实现免垫付用药，药企价格也未在医院系统中被显性下调，保密需求得到满足。

胡澜强调，药企向TPA公司支付的这笔费用并非只是名义上的“服务费”，TPA公司确实会为药企提供患者匹配、流程控制、数据分析等真实服务，而非单纯的返利通道。

从操作层面看，这一模式几乎同时解决了折扣返还、患者体验与价格保密三个问题，但它所面临的阻力，同样集中在合规边界上。

胡澜坦言，商保行业对创新药的直付模式还存在一些疑虑，公司内部也在不断评估和摸索，在未获得明确监管口径前，即便技术路径可行，也难以大规模复制。“我们自己也在看风险，需要多方论证，但我们坚持的一点是做对患者有价值、为效果付费的事。”

当前政策层面的不确定性，确实影响了业界的推进节奏。商保创新药目录中的药品均有“商保折扣”，这是既定事实。然而折扣如在各方的财务上进行处理？第三方公司的服务费能否被认定？目前缺乏跨部门的统一口径，相关执行细则并未出台。

对于需要同时面对医保、金融监管要求的市场主体而言，任何灰色空间都会转化为实质性风险。

保险公司的态度同样影响着TPA模式的扩展空间。

徐一鸣表示，从总部管理角度出发，保险公司并不希望在各省分别对接不同的TPA机构。分散接入意味着条款适配、风控模型、财务对账与数据接口都需要逐一调整，运营成本显著上升。相较之下，由保交所等官方平台提供统一通道，更符合大型保险公司的标准化管理逻辑。

“对保司来说，在高值创新药的结算问题上，保交所和TPA机构发挥的功能相似，但总部更倾向于单一、可控的结算入口。”在这一偏好之下，即便TPA模式在个案中跑通，也难以迅速形成规模。

值得注意的是，商保创新药目录内的19款药品，大部分原本就属于商业保险的可赔付范围——过去赔付率偏低，不是因为保司不赔，而是因为药根本进不了医院。医生开不出，患者用不上，账单里自然没有这笔费用。

但无论如何，商保创新药结算路径的探索之路已经展开。作为商保创新药目录落地的最后一环，它的探索边界，将决定这项政策最终的成色。

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本文来源 “健闻咨询 ”，作者/乔燕薇，版权归权 利人所有。

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