腹部手术前常规TAP阻滞，能带来更好的镇痛效果吗？

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在追求术后加速康复（ERAS）的今天，『腹横肌平面（TAP）阻滞』一种区域镇痛技术，被广泛应用于腹部手术中。其初衷是通过阻断腹壁的痛觉传导，减少阿片类药物用量。然而，TAP阻滞用于腹部手术有两个局限性。

TAP阻滞用于腹部手术的第一个局限性是它们不能阻滞内脏痛。因此，它们对腹部手术的疗效仍然存疑。有研究显示，在减重手术和子宫切除术中，TAP阻滞的使用并未改善阿片类药物使用或疼痛评分。TAP阻滞对术后镇痛效果可能受神经阻滞所用技术（超声引导与腹腔镜引导）、操作者经验、患者体型等因素的影响。

TAP阻滞的第二个局限性是它们通常是单次注射，镇痛持续时间可能受到普通局部麻醉药作用时间（通常<24小时）的限制，为了克服这一局限，长效制剂『布比卡因脂质体』应运而生，并被寄予厚望。然而，这种“长效”阻滞剂真的能带来更优的镇痛效果吗？或者说，TAP阻滞本身的效果是否被高估了？

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近期，为了更好地理解TAP阻滞的主要局限性，一项发表在《Anesthesiology》上的CLEVELAND随机对照试验，给出了可能颠覆我们认知的答案。

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一、研究设计

该研究为一项随机双盲对照试验，共纳入了261名接受腹部手术（开腹或腹腔镜）的患者。他们被随机分为三组，均接受双侧四象限TAP阻滞：

• 布比卡因脂质体组(n=89)：使用含脂质体布比卡因的混合液；

• 普通布比卡因组(n=84)：使用普通布比卡因；

• 安慰剂组(n=88)：使用无菌生理盐水。

主要观察指标是术后0-24小时和24-48小时内患者阿片类药物消耗量（吗啡毫克当量）。

二、研究结果

术后0-24小时：术后24小时是疼痛最剧烈的时期，但三组患者的阿片用量无显著差异，这意味着，在术后第一天，打不打局部麻醉药，患者的阿片类药物需求都差不多。

术后24-72小时：由于第一个主要目标（24小时内有效）未达到，研究按预设方案未对第二个主要目标（24-48小时）进行正式统计学比较。但数据显示，在24-48小时及48-72小时期间，三组的阿片类药物消耗量依然相似，布比卡因脂质体组并未显示出预期的长效镇痛效果。

图 | 三组患者术后72小时阿片消耗量

• 疼痛评分：在术后72小时内，三组患者的静息痛和活动痛（抬腿测试）评分没有显著差异。

• 感觉阻滞时间：三组患者报告的感觉恢复时间中位数均为0天（即术后24小时评估时已基本恢复），且三组间无差异。

• 副作用与满意度：阿片类药物相关副作用的发生率、患者对疼痛管理的满意度在三组间也无差异。

三、为何TAP阻滞未能提供有临床意义的镇痛获益

这项设计严谨的大样本研究结果表明，在该研究纳入的混合腹部手术人群中，单次TAP阻滞未能提供有临床意义的镇痛获益。为什么理论上应该有效的TAP阻滞在实践中却表现平平?研究者分析了可能的原因：

• 无法阻滞内脏痛：腹部手术的疼痛来源包括腹壁的体感痛和脏器来源的内脏痛。TAP阻滞仅能覆盖腹壁的痛觉传导，对于更深层的内脏痛无能为力，这可能是其效果不彰的主要原因。

• 阻滞效果不稳定：即使是经验丰富的麻醉医生操作，局部麻醉药在TAP平面内的扩散也存在个体差异和变异性，导致阻滞效果不确切、不可靠。本研究中的感觉评估结果也支持了这一观点。

• 生理盐水本身可能有效？：有研究提出，向筋膜平面内注射液体（如生理盐水）本身可能通过水分离等机制产生一定的镇痛效应。但即便如此，本研究结果也表明，在生理盐水的基础上加入局部麻醉药并未带来额外获益。

四、启示与展望

CLEVELAND试验的结果对我们当前的临床实践提出了重要挑战。它提示我们：

• 避免“一刀切”：不应将TAP阻滞作为所有腹部手术的常规镇痛项目。其价值可能需要重新评估。

• 聚焦特定人群：未来研究应更侧重于特定类型的手术（例如，主要疼痛来源于腹壁的手术），或探索不同时机（如术后）、不同技术（如留置导管持续输注）是否能带来获益。

• 重视多模式镇痛：对于腹部手术，有效的术后镇痛可能更需要依赖于精心设计的、包含非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴喷丁类药物）的多模式镇痛方案，而非过度依赖单一的腹壁阻滞。

五、最后结论

『CLEVELAND试验』以高级别的证据表明，在接受各类重大腹部手术的患者中，与单纯使用生理盐水相比，术前实施单次注射的TAP阻滞（无论使用普通布比卡因还是布比卡因脂质体）并未能减少术后阿片类药物的消耗，也未能改善疼痛评分。这促使我们反思TAP阻滞在腹部手术ERAS路径中的常规地位，并将研究重点转向更具针对性的镇痛策略。

参考文献

Turan A, Esa WAS, Brooker J, et al. Liposomal Bupivacaine, Plain Bupivacaine, and Saline for Transversus Abdominis Plane Blocks: The CLEVELAND Randomized Trial. Anesthesiology. 2025.