医保飞检高频问题全梳理！十大共性问题+四大岗位特有问题，附精准应对策略

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，医保飞行检查更是对医院医保管理、诊疗规范、收费合规的全面“体检”。

医保飞检持续加码，从诊疗行为到病案填写，从收费规范到科室管理，多维度、严标准的核查让各类违规问题无所遁形。不少医院因细节把控不严，在检查中出现高套分值、重复收费、病历不符等问题，不仅面临整改处罚，更影响医保基金合理使用。

本期内容梳理了医保飞检中最常见的十大共性问题，以及护士站、医生工作站、收费处、病案室四大核心岗位的特有问题，并附上针对性应对策略，助力医院筑牢医保合规防线，顺利通过飞检！

01 十大共性违规问题，这些坑千万别踩

医保飞检的核心核查点集中在诊疗、收费、病历三大维度，以下十大问题是多家医院的高频“失分点”，覆盖从入院到出院的全流程，需重点排查整改。

检查无针对性，盲目开单致资源浪费

将常规检查作为所有患者必查项目，不论病情是否需要，既增加患者负担，也造成医疗资源浪费，更是飞检重点关注的过度诊疗问题。

应对：严格遵循临床指南，根据患者症状、体征精准选择检查项目，杜绝无指征开单，定期开展诊疗行为自查。

高套分值，主诊填写与实际不符

这是医保违规的典型问题，如慢性阻塞性肺疾病加重错报为伴急性下呼吸道感染，通过抬高诊断分值违规获取医保基金，核查中极易被数据筛查发现。

应对：强化病案首页填写规范，组织医生学习诊断填写规则，建立首页审核机制，对存疑病案及时修正，确保诊断与实际诊疗一致。

轻症入院，挤占有限医疗资源

手指扭伤、轻微劳损等轻症患者违规住院，或诊断与治疗不符却办理住院，导致医保基金不合理支出，违背住院指征管理要求。

应对：严格把控入院标准，综合评估病情严重程度、治疗需求及监测必要性，杜绝非医疗因素导致的轻症入院，建立入院指征复核机制。

串换服务项目，实际操作与收费不符

如中药封包治疗实际用电子治疗仪，却按中药治疗收费；肩周炎推拿串换骨关节炎推拿收费，核心是服务与收费项目内涵不一致。

应对：明确各医疗服务项目操作规范，医护人员严格按项目要求执行，做好操作记录；收费处核对项目与操作记录，确保一一对应。

重复开药治疗，同类项目多次开具

中药热奄包、硬膏热贴敷等治疗重复开具，同一患者接受多次同类无必要治疗，造成医保基金浪费。

应对：医生开医嘱前核对患者既往治疗记录，药师严格审核处方，发现重复治疗及时与医生沟通纠正，建立处方双人审核制度。

重复收费，项目内涵重叠仍单独计费

如运动疗法与截瘫肢体综合训练、温针与普通针刺重复收费，违背《全国医疗服务价格项目规范》，是飞检中收费核查的重点。

应对：组织收费人员熟记项目内涵及界限，定期开展收费培训；医院每月自查收费情况，对重叠项目、重复计费问题立行立改。

超限定范围用药，无依据违规用药

血栓通、奥美拉唑等注射液超出药品说明书范围使用，且无充分医学依据及记录，违反医保用药管理规定。

应对：医生严格遵循药品说明书用药，超范围用药需提供明确医学依据并详细记录；药剂科建立超范围用药审核机制，做好备案管理。

病历记录不完善，关键信息缺失

患者出院一周病历仍未整理、肠镜下手术无手术记录、护理记录缺漏等，病历作为诊疗核心依据，不完整将直接导致飞检失分。

应对：建立病历质量控制制度，明确病历完成时限；医护人员提高书写重视度，及时、准确记录病情变化、诊疗过程及护理措施，做到病程记录闭环。

诊断与诊疗脱节，各环节逻辑矛盾

使用奥美拉唑却无胃部病情记录、无伤口却收取换药费、收二级护理费却未按标准护理，诊断与检查、用药、护理严重不符，是飞检的核心扣分点。

应对：医护人员秉持严谨态度，医生按诊断下达医嘱，护士严格按医嘱执行并做好记录；科室定期核查诊疗各环节一致性，杜绝逻辑矛盾。

未按标准收费，多收、错收、套收频发

远红外肠胃贴套收穴位贴敷费、电针按穴位而非按对收费、未提供报告却收彩超费等，收费不规范是医保飞检的高频问题。

应对：收费人员熟练掌握收费标准，对耗材、理疗、检查等易出错项目重点核对；及时更新价目表，杜绝套收、错收、漏收。

02 四大核心岗位特有问题，精准防控是关键

除了全院共性问题，护士站、医生工作站、收费处、病案室作为医保管理的关键岗位，因工作特性存在特有违规点，也是飞检的重点核查环节，需针对性管控。

护士站：流程操作不规范，数据统计失真

常见问题：出院时间错误、床位信息混乱、转科操作反复、退院病人处理不当，导致平均住院日、床位使用率等数据统计错误。

应对策略：严格按流程办理出院、转科、退院手续，操作前完成诊疗记录，特殊情况修改信息需做好书面说明；及时更新床位信息，确保系统与实际一致，加强科室间沟通协调。

医生工作站：病案填写不精准，核心信息错漏

常见问题：病案首页信息缺漏、主要诊断概念模糊、抢救次数填写错误、医院感染瞒报、手术操作信息错填、疾病转归归类不当（如分娩、新生儿填“治愈”）。

应对策略：填写首页时逐项目核对，明确主要诊断“危害最大、花费最多、住院最长”的选择原则；熟记抢救统计、转归填写规则，如实填报医院感染情况；手术信息需完整填写名称、麻醉方式、切口等级等，做到账实相符。

收费处：操作失误+管理疏漏，收费数据异常

常见问题：冲负操作错误导致费用为负、价目表维护不当引发项目类别错收，直接影响医保结算准确性。

应对策略：收费人员操作时仔细核对，减少冲负失误；安排专人维护价目表，及时更新收费标准，发现问题立即反馈修正；建立收费每日审核机制，及时纠正数据异常。

病案室：编码不准确，数据提取失效

常见问题：疾病编码、手术编码错误，导致单病种数据、手术数据无法准确提取，影响医院统计分析及医保DRG/DIP付费。

应对策略：提升编码人员专业素质，熟练掌握分类编码规则；编码前仔细核对病案信息，建立编码质量双人审核机制，定期开展编码自查与培训，确保编码规范准确。

03 医保飞检合规通关，做好这4点就够了

医保飞检不是“一次性检查”，而是医院医保合规管理的常态化要求，想要从源头规避问题，需建立“全流程、多维度、常态化”的防控体系：

强化培训，筑牢全员合规意识

定期组织全院医护、收费、病案人员学习医保政策、诊疗规范、收费标准及病案填写规则，重点针对飞检高频问题开展专项培训，让合规理念深入人心。

建章立制，完善内控管理体系

建立入院指征复核、处方审核、收费核查、病历质控、编码审核等全流程制度，明确各岗位职责与操作标准，做到“事事有规范、件件有核查”。

常态化自查，及时整改闭环

每月开展医保合规自查，针对诊疗、收费、病历、编码等核心环节逐一排查，建立问题台账，明确整改时限与责任人，做到问题发现即整改，形成整改闭环。

多部门协同，构建合规防控合力

医务科、质控办、医保科、病案室、各临床科室联动协作，定期召开医保合规沟通会，共享问题信息，协同解决跨科室、跨岗位的医保管理难题，形成全院一盘棋的防控格局。

04 写在最后

医保飞检的本质，是推动医院规范诊疗行为、合理使用医保基金、提升医疗管理质量。每一个看似微小的细节，如一份病案的填写、一项收费的核对、一次医嘱的开具，都关乎医保合规的大局。

对于医院而言，唯有将医保合规融入诊疗全流程，从源头把控、从细节发力，建立常态化的防控与整改机制，才能不仅顺利通过飞检，更能以合规管理推动医院高质量发展，真正守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。