一味知母，千古谜团：破解桂枝芍药知母汤中的“叛逆”之药

在医圣张仲景的《金匮要略》中，藏着一张颇为“另类”的方子——桂枝芍药知母汤。

说它另类，是因为方中有一味药，看似与整个方剂的“气质”格格不入。桂枝、附子、麻黄、白术、防风、生姜，哪一个不是辛温燥湿、祛风散寒的猛将？偏偏中间夹了一味知母——性寒、质润、入肾，怎么看都像是走错了门。

这一味知母，千百年来让无数医家困惑不已。

尤在泾说它是“除热”，唐容川说它是“清血中郁热”，可偏偏有人不服：寒湿痹阻之证，何热之有？知母又岂是血分之药？

今天，我们就来解开这个千年谜团。

一、读不懂的“温温欲吐”

要解知母之谜，先得读懂《金匮要略》那一段话：

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”

这里的“温温欲吐”，《金匮要略心典》说应当是“嗢嗢欲吐”——嗢嗢，形容的是心中烦闷、欲吐不吐的样子。

问题来了：这种欲吐感，到底是寒还是热？

尤在泾一见“欲吐”，便想到湿热上冲；唐容川更绝，直接将此条与另一条虚劳方合看，把整张方子归为“理虚”，还说“凡仲圣所称欲吐，多是火逆”。

唐氏此言，未免武断。他们似乎忘了，《伤寒论》少阴病篇写得清清楚楚：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，手足寒”——这是寒逆！是阳气衰微、寒邪上逆之吐！

欲吐，可以是热扰胸膈，也可以是寒犯胃腑。桂枝芍药知母汤证中的欲吐，恰恰是后者——寒湿之邪盘踞下焦，逆而犯胃，胃失和降，故温温欲吐。

二、赵以德的一语破的

在历代注家中，唯有无末明初的赵以德，真正窥见了此方的玄机。

他说：风寒湿三气痹阻营卫，知母一味，是为“治脚肿”而设。

此言一出，豁然开朗。

我们不妨重新审视这个病：

“诸肢节疼痛”——风寒湿三气杂至，合而成痹，流注关节；

“身体尪羸”——水谷不能化精微以充肌肉，正气已虚；

“脚肿如脱”——湿性下流，注于足胫，肿痛欲脱；

“头眩”——风淫于上，清阳不升；

“短气”——湿阻于中，肺气不利；

“欲吐”——寒逆于胃，浊阴上犯。

三气固结，三焦失司，这不是单纯的风湿，而是风寒湿三者盘踞经络，气血为之凝滞，水液为之壅塞。

肿从何来？湿从何去？若只用麻、附、桂、术温阳散寒除湿，固然可以，但湿邪郁久，必有化热之机；且湿邪胶着，非一汗可解，非峻补可除。此时，需要一味药，既能协助除湿消肿，又能防止温燥太过、暗耗阴液。

这味药，就是知母。

三、知母：被误解的“消肿圣药”

《神农本草经》载知母：“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水。”

看清了吗？“除邪气，肢体浮肿，下水”——这是《本经》白纸黑字的记载！知母从来就不只是一味“清热滋阴”的药，它更是一味能够“通行水湿、消除浮肿”的药。

赵以德说它“治脚肿”，正是本于此。

有人问：知母性寒，岂不伤阳？

此问差矣。须知此方之中，桂枝、麻黄、附子、白术、防风、生姜，群阳毕集，温通之力不可谓不强。佐以一味知母，正如大部队中配一位向导——它不抢功，不喧宾夺主，却能让水湿之邪找到出路。

更何况，知母之寒，恰到好处：

· 防温燥太过——诸药辛温，久服恐伤阴血，知母甘润以护之；

· 导湿邪下行——湿性就下，知母本经明言“下水”，正合湿邪之性；

· 清郁热之萌——三气久羁，难免有化热之机，知母未雨绸缪。

四、全方配伍：润物细无声

现在，我们再看整张方子，便觉天衣无缝：

桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣（去之）——这是桂枝汤的底子。但桂枝汤本为有汗中风而设，此证无汗，用之不在解表，而在调和营卫、通畅经络。桂枝多于麻黄，且以芍药约之，正欲使诸祛邪之药，留连于营卫经络之间，潜移默化，徐徐图之。

麻黄、附子——温经散寒，通达表里；

白术——健脾除湿，崇土制水；

防风——祛风胜湿，通行周身；

知母——下水消肿，兼护阴液。

去大枣者，恐其甘润助湿；倍生姜者，借其辛散之力，助术附升阳，为桂芍促驾，且与四物相得益彰。

如此配伍，攻不伤正，补不助邪，温而不燥，润而不腻。这正是仲景用药的精妙之处——不是简单的对症拼凑，而是于错综复杂之中，找到病机的核心，然后遣方用药，如大将布阵，步步为营。

五、重读仲景：方以证立，药随病转

回过头来，我们不妨想一想：为什么这张方子要以“桂枝芍药知母”为名？

桂枝芍药，调阴阳、和营卫，是治痹之本；知母一味，下水消肿，是治标之要。三者并列，正说明此证的核心病机是：营卫不和为本，水湿停聚为标，风寒湿三气错杂其间。

尤在泾囿于“知母清热”之说，唐容川强作“血中郁热”之解，皆因不识知母本有下水之功。而赵以德虽明其治肿，却未能阐发其理。今人若再因循旧说，岂不辜负了仲景一片苦心？

医者贵在明理

行医数十年，我常对学生说：读书不仅要读其文，更要究其理；临证不仅要观其象，更要探其本。

一味知母，从《本经》的“下水”，到仲景的“治脚肿”，再到后世注家的“清热”、“凉血”，其本义几近湮没。若不是赵以德一语道破，不知还要蒙尘多少年。

这提醒我们：读经典，当以经解经；论药性，当以《本经》为宗。不可人云亦云，更不可杜撰武断。

桂枝芍药知母汤，治的是风湿历节，正虚邪实，寒湿偏重，水湿下注之证。其用知母，不在清热，而在下水；不在滋阴，而在护液；不在治血，而在治水。

明乎此，则千载疑团，一朝冰释。#中医#​#养生#​#伤寒论#​