从“宠物家人”到“保单权益” 宠物保险呼唤法治护航

作者：□赵曼妤

　　近年来，随着宠物“家庭成员”地位的日益巩固，宠物保险市场规模随之急速膨胀。亚宠研究院发布的《宠物行业蓝皮书：2024中国宠物行业发展报告》显示，宠物保险是最受宠物主关注的衍生服务，感兴趣人群高达57%；观研报告网发布的《中国宠物保险行业发展深度分析与投资前景预测报告（2023-2030年）》显示，2022年我国宠物保险行业市场规模为63.0亿元，较2021年同比增长86.94%。然而实际操作中，消费者却愈发迷茫，购买宠物保险时承诺的“全覆盖”往往变成“理赔割据战”。

　　近日，本文通过采访多位投保人、学者、律师，力图厘清宠物保险从投保到续保的全链条争议，探寻法治护航宠物经济健康发展的可行路径。

　　当“承诺”遭遇“复杂条款”

　　“先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病不赔，但具体指哪些病？”“产品责任免除一共有22种情形，我有一大半看不懂”“我连猫的照片都没上传，就买成了保险，这能赔吗？”饲养宠物猫的康女士向记者展示自己的保单时表示，她在某保险平台仅填写了宠物昵称、出生日期、种类、性别与绝育情况后，便以每月38元的价格购买了一款宠物医保。

　　这并非个例，2025年9月，江苏省消保委发布的宠物经济消费调查报告显示，宠物保险普遍存在条款复杂难懂、专业术语多、免责范围广、实际理赔较难等现象，有消费者申请理赔时被要求反复提交材料，3天快赔变成13天赔付，客服还常拖延推诿。

　　北京京大（杭州）律师事务所律师邓凯分析，宠物保险合同基本为格式条款，部分保险公司可能设置免责条款（如特定疾病不赔、非定点医院不赔），或者更加严苛的赔付条件（如免赔额高、赔付比例低）等限制投保人权益。

　　“保险合同本身具有专业性与复杂性。”中国社会科学研究院法学研究所研究员，中国社会科学院研究生院教授、博士生导师邹海林表示，保险合同是对未来不确定风险的约定，因其涉及未知情形，必须通过全面、严谨的文本予以规范。保险合同的专业性与复杂性，本质上是由风险的未来性与或然性所决定的，关键在于应如何理解与解释这些条款，尤其是在投保人与保险公司之间出现认知分歧时，应以何种标准进行判断。只有严格、严谨地界定合同条款，明确双方权利义务，才能从源头上有效规避后续的理赔纠纷。

　　从“既往疾病”到“定点医院”的割据战

　　现阶段，“先天性疾病”“遗传性疾病”等免责条款成为理赔争议的高发区。有些保险合同往往只列出这些名词，却不提供具体疾病名录或明确定义；有些保险合同即使列出具体疾病名录，普通消费者却难解其意。一旦保险公司以“未如实告知”为由拒赔，消费者往往陷入被动。这种认知差异成为纠纷导火索——消费者称“确实不知情”，保险公司则主张其应知或明知。在一些投保平台，相关投诉屡见不鲜：子宫炎被认定为“慢性病”、疝气手术被视为“先天性疾病”、细菌性结膜炎引发的第三眼睑增生被认定为“先天性疾病”……

　　邹海林表示，对于涉及宠物疾病的专业问题，应依据兽医学的通常理解或中立第三方的学理解释，而非单纯由保险公司解释。“投保人不是专业兽医，只能基于自身认知（如描述症状）进行告知，而保险公司则从专业疾病定义出发询问，双方存在认知鸿沟。”

　　他进一步分析，投保人如实告知义务的履行，应当区分“应当知道、不知道、不应当知道”。若投保时投保人不知道或者不应当知道宠物有未确诊的遗传病，保险公司主张投保人“应当知道”则需举证；若保险公司未经投保人同意调取医疗记录，可能侵犯隐私。若双方均不知投保前宠物已患病，属于保险法学中“已发生的危险”，保险合同不成立；若投保人故意带病投保，保险公司有权拒赔并不退保费。

　　青岛的王先生为自己的爱犬购买了宠物医疗险，每月保费37.5元，2025年10月，该宠物犬因支原体感染就医并正常出险，治愈之后没有再次去宠物医院检查，同年12月，该犬因呼吸道感染再次就诊，却被保险公司以“同一事故”为由拒赔。类似情况也发生在福建张女士的宠物猫身上——先后被分别诊断为肠胃炎、脂肪肝，但是第二次生病时，保险公司也以“同一事故”为由拒绝理赔。

　　邓凯表示，宠物疾病的发生演变往往存在多种原因，“同一事故”的认定容易产生争议，因保险公司拒赔发生纠纷后，投保人继续维权则需要承担相应的举证责任，先行垫付司法鉴定费用，“多数人会在维权成本前妥协”。他建议，投保及理赔过程中，投保人应注意保存健康证明、诊疗记录、费用发票等材料，必要时对诊疗全程录音录像，以备举证。

　　定点医院问题也在困扰宠物主人。上海的宠物主王先生向记者讲述了他的遭遇：投保时，保险公司App显示其家附近一家知名连锁宠物医院在定点名单内。然而，当他的狗需紧急手术时，该医院却告知“与保险公司的合作已于上月终止”，且系统未及时更新。他不得不将宠物送往更远的定点医院，险些延误治疗。更让他无奈的是，此后他与保险公司交涉，对方仅以“名单动态调整，以就诊时系统为准”为由推诿，拒绝承担任何责任。

　　邹海林认为，宠物主按此前公示的定点医院就医具有正当性，保险公司单方面无通知变更构成违约，应承担相应责任。保险公司应当及时将定点医院的变更通知投保人。

　　即便在定点医院就医，理赔金额也常难如预期。理赔的核心审核原则——“必要且合理的医疗费用”成为双方争执的焦点。记者调查发现，争议常集中在为确诊而进行的多项检查是否都必要，宠物住院期间的“监护费”“安抚费”是否合理，进口药剂与手术材料是否在保障范围内等。

　　邓凯表示，目前宠物医疗行为存在收费不透明、过度诊疗等问题，目前宠物医疗缺乏像人类医疗一样成熟和相对统一的方案，若投保人选择的诊疗机构存在资质缺陷或收费争议，可能因不符合保险条款而导致无法理赔。并且宠物保险合同赔付率与投保额也息息相关，“理赔难”问题一方面源于客户不了解保单内容；另一方面则是部分保险产品通过低价保费吸引消费者，“0元”起赔却设置隐性门槛，投保人容易被误导。

　　续保涨价，是风险控制还是霸王条款

　　宠物保险的续保环节正成为消费者抱怨的新焦点，许多消费者发现，一旦宠物发生过理赔，续保时就会面临保费大幅上涨甚至直接被拒保的情况。

　　从保险业角度看，这种风险定价机制符合行业基本逻辑。邹海林解释，“与机动车保险类似，宠物保险的出险记录直接反映了被保险个体的风险水平。对于已经发生理赔的宠物，其未来再次出险的概率显著增加，保费相应调整是合理的风险控制手段，但是保险公司应当提前明确告知续保规则。”

　　与此同时，部分保险公司也在尝试“保证续保”产品，承诺在未来一定期限内不会因为宠物健康状况变化而拒绝续保或者单独提高费率。虽然这类产品保费较高，但是为消费者提供了更强的确定性保障。

　　破局之路：维权指引与行业法治化发展方向

　　面对当前存在的各种争议与顾虑，邹海林也提醒消费者无需过度焦虑，应透过现象看本质。

　　“从另一个角度看，合同条款的逐步细化与严格化，本身是行业走向规范的标志。”当前宠物保险的争议多源于认知差异与信息不对称，而非险种本身缺陷，法律与行业规则在多数场景下更倾向保护投保人权益。邹海林解释，“更清晰、更严格的条款，实质上是将双方的权利义务界定得更为明确，这有助于减少模糊地带，从长远看是对投保人权益的保障。”

　　他进一步强调，“宠物保险正处于成长阶段，新兴险种发展需要经历‘问题暴露—磨合调整—规范成熟’的过程。”市场与消费者都在共同成长，问题的暴露正是完善的起点，关键在于各方能在此过程中凝聚共识，随着制度完善、行业规范与公众保险认知提升，推动宠物保险向更公平、更透明的方向演进。

　　“理赔纠纷别乱找投诉渠道，保险监管机构才是最优选择。”邹海林强调，国家金融监督管理总局及地方监管分局的专业度远超普通消费者权益保护机构，能更精准化解保险条款、理赔标准等专业争议。

　　邹海林建议，保险公司需进一步明确条款术语定义，投保时细致询问宠物健康状况，理赔时严格按照兽医学标准认定疾病，建立相对标准的诊疗和定价体系。同时应加强消费者教育，让公众逐步理解保险条款的复杂性与风险防控逻辑。邓凯表示，宠物保险的规范化应当从监管制度设计出发，而非完全依靠于弱势的投保人与保险人对话。他呼吁，加强宠物保险市场执法，建立统一的诊疗事故鉴定标准及机构。

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