研究发现：不减肥，也能成功逆转糖尿病，而且效果很好

全球有超过4.6亿人患有2型糖尿病，而处于"糖尿病前期"的人群更是数倍于此。每年5-10%的糖尿病前期患者会进展为真正的糖尿病，终身风险高达74%。现行临床指南几乎都将"减重5-10%"列为首要目标。

但近期发表在《自然·医学》上的一项大型研究提出了一个激进的问题：如果体重没降，甚至增加了，糖尿病前期还能逆转吗？

答案是：可以，而且效果很好。

234名未减重者的血糖逆袭

这项研究来自德国糖尿病研究中心（DZD）主导的糖尿病前期生活方式干预研究（PLIS）。在1105名参与者中，有234人（21.2%）在接受12个月生活方式干预后，体重没有下降甚至增加了。研究者将这群"减肥失败者"进一步分为两组：

应答者：51人（21.8%）——虽然体重没降，但血糖恢复正常（空腹血糖<5.6 mmol/L，餐后2小时血糖<7.8 mmol/L，糖化血红蛋白<5.7%）

非应答者：183人（78.2%）——体重没降，血糖也未恢复正常

图1：口服葡萄糖耐量试验中，应答者（蓝线）与非应答者（橙线）的血糖（a）和胰岛素（b）浓度变化轨迹。

关键发现一：体重轨迹完全相同，但命运截然不同

• 体重变化：应答者从84.0kg增至86.8kg；非应答者从88.4kg增至90.6kg

• 脂肪量变化：两组均增加约1.8kg

这意味着什么？ 传统的"卡路里进出差额"理论无法解释为何同样增重的人群，血糖命运却截然不同。真正的差异藏在更深层的代谢机制中。

关键发现二：脂肪分布的"乾坤大挪移"

通过全身磁共振成像，研究揭示了决定性的差异——脂肪长在哪里，比长多少更重要：

内脏脂肪：

• 应答者：4.31升 → 4.24升（基本维持）

• 非应答者：4.99升 → 5.41升（显著增加）

皮下脂肪：

• 应答者：14.41升 → 15.70升（显著增加）

• 非应答者：14.97升 → 14.66升（略有减少）

图2：按肝脏脂肪、内脏脂肪、SCAT/VAT比值和体重变化分层的糖尿病前期逆转比例。蓝色代表应答者，橙色代表非应答者。

这一发现与噻唑烷二酮类药物（TZDs）的效果惊人相似——这类药物在改善胰岛素敏感性的同时，会将脂肪从内脏"重新分配"到皮下，即使总体重增加也能带来代谢获益。

关键发现三：胰岛素敏感性与β细胞功能的双重改善

传统认为，减肥逆转糖尿病前期的主要机制是改善胰岛素敏感性。但这项研究发现，未减重逆转涉及更复杂的生理重塑：

胰岛素敏感性（口服葡萄糖胰岛素敏感性指数OGIS）：

• 应答者：336 → 358 mL/min/m²（显著改善）

• 非应答者：299 → 297（无变化）

胰岛素分泌（C肽AUC/葡萄糖AUC）：

• 应答者：159.5 → 170.0 pmol/mmol（改善）

• 非应答者：维持不变

β细胞功能适应性指数：

• 应答者：5.16×10⁴ → 5.78×10⁴

• 非应答者：无变化

图3：胰岛素敏感性和分泌指标

关键洞察：减重逆转通常只改善胰岛素敏感性，而不改善胰岛素分泌；但未减重逆转同时改善了两者，这与2型糖尿病逆转的DiRECT试验机制不同（后者主要恢复β细胞功能而非胰岛素敏感性）。

关键发现四：GLP-1敏感性的神秘角色

研究还探索了肠促胰素系统的作用，发现：

GLP-1（胰高血糖素样肽-1）：

• 两组的GLP-1分泌水平无差异

• 但应答者的β细胞对GLP-1的敏感性显著改善（p=0.005）

胰高血糖素：

• 应答者的胰高血糖素水平更低，且在口服糖耐量试验中抑制更好（p=0.0019）

• 这提示GLP-1的"胰高血糖素抑制效应"在应答者中增强

这一发现具有重要临床意义：GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）是目前最热门的降糖减肥药物，而这项研究表明，通过生活方式干预改善内源性GLP-1敏感性，可能是未减重逆转的关键机制之一。

关键发现五：长期保护效果惊人——10年随访数据

研究的最终问题是：这种未减重的逆转，能预防真正的糖尿病吗？

答案是：能，而且效果与减重逆转相当。

在长达近10年的随访中：

• 非应答者的糖尿病累积发病率显著更高

• 应答者的糖尿病相对风险降低71%

图4：2型糖尿病进展的Kaplan-Meier曲线（a）和血糖类别随时间变化的Sankey图（b）。

这一保护效果与此前报告的减重诱导逆转（73%风险降低）几乎完全一致。

美国DPP研究的独立验证

为确保发现不是德国人群特有，研究团队在美国糖尿病预防计划（DPP）的独立队列中重复了分析：

• 494名未减重参与者中，同样观察到应答者的内脏脂肪未增加，而非应答者增加

• 应答者的胰岛素敏感性和分泌均改善

• 未减重逆转者的糖尿病风险降低73%

研究者还计算了与内脏脂肪相关的多基因风险评分（PRS），发现应答者与非应答者的遗传背景没有显著差异。

这意味着，脂肪分布的可塑性主要由生活方式因素驱动，而非命中注定。运动习惯、饮食成分（如多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例）、睡眠和压力管理，都可能在其中发挥作用。

对现行指南的挑战：我们需要"代谢健康"新定义

这项研究对临床实践提出了直接挑战：

现行标准的问题：

• 过度依赖BMI和体重变化

• 忽视脂肪分布的异质性

• 未将"血糖正常化"作为核心治疗目标

"可持续的体重减轻很少能实现，体重反弹的复发率超过90%，而对于严重肥胖者，达到正常体重的概率男性低于1/1000，女性低于1/600。因此，从临床角度看，主要治疗目标应聚焦于实现代谢健康，而非单纯的体重减轻。"

实用建议：如何在不减重的情况下改善代谢健康？

基于这项研究的机制，以下策略可能有助于"长对脂肪"：

1. 运动类型很重要

• 有氧运动（即使不减重）被证明能特异性减少内脏脂肪

• 阻力训练增加皮下脂肪的"可扩展性"

• 研究中的两组在客观运动指标上无差异，但细微的运动模式差异（如运动时间、强度分布）可能未被捕捉

2. 饮食质量胜过热量限制

• 地中海饮食模式与更好的脂肪分布相关

• 用多不饱和脂肪酸（坚果、橄榄油、深海鱼）替代饱和脂肪酸

• 高纤维饮食改善肠道菌群，可能通过肠-肝-脂肪轴影响脂肪分布

3. 关注腰围而非体重

• 男性腰围应<90cm，女性<85cm（亚洲标准更严格）

• 腰围/身高比<0.5是更稳健的代谢健康指标

4. 睡眠和压力管理

• 睡眠不足和慢性压力促进内脏脂肪堆积

• 正念减压和认知行为疗法可能改善代谢指标

5. 医疗干预的辅助

• 对于高风险人群，GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂可能提供额外获益

• 噻唑烷二酮类药物（尽管有副作用）证明了脂肪重新分配的治疗潜力

对于数百万挣扎于减重-反弹循环的糖尿病前期患者，这无疑是一线曙光。它提示我们，即使体重没有下降，通过优化脂肪分布、改善胰岛素敏感性和β细胞功能、增强GLP-1敏感性，依然可以实现血糖正常化，并获得与减重相当的长远保护。

本文基于Sandforth A, Vazquez Arreola E, Hanson RL, et al. Prevention of type 2 diabetes through prediabetes remission without weight loss. Nat Med. 2025;31:3330-3340. doi:10.1038/s41591-025-03944-9