JBJS综述｜富血小板血浆在距骨骨软骨损伤治疗中的作用

引言

富血小板血浆（PRP）已成为骨软骨损伤治疗领域的研究热点。PRP既可用于保守治疗，也可作为外科手术的辅助增强手段。PRP在距骨骨软骨损伤（OLTs）治疗中的潜力已引起越来越多的关注。2020年一项针对临床试验的系统综述指出，PRP通过促进功能恢复和缓解疼痛，可改善OLTs患者的临床结局。此外，2024年一项评估关节镜下踝关节微穿孔治疗OLTs辅助方案的荟萃分析得出结论，与浓缩骨髓抽吸物（CBMA）和透明质酸（HA）等其他方案相比，PRP具有显著优势，在疼痛缓解、临床改善和恢复日常活动能力方面表现更优。

目前，关于PRP治疗OLTs疗效的研究数量有限，且这些研究存在显著异质性，尤其是在研究设计和PRP制备方法方面，这使得难以就其疗效得出明确结论。JBJS对PRP治疗OLTs的疗效进行全面、最新的综述，整合现有所有临床和动物实验数据，同时探讨PRP所提出的抗炎和再生双重作用机制，以解释其临床和结构层面的获益。

研究结果

PRP作为骨髓刺激术的辅助手段

5项研究评估了PRP作为骨髓刺激术辅助手段治疗OLTs的疗效。Guney等人的研究显示，PRP组的最终美国矫形足踝协会（AOFAS）评分显著更高（89.2±3.9 vs. 71.0±10.2，p=0.001），视觉模拟评分（VAS）疼痛评分显著更低（2.2±0.8 vs. 3.8±1.2，p=0.001）。Görmeli等人报告，骨髓刺激术后单次注射PRP，与单纯骨髓刺激术或骨髓刺激术联合透明质酸治疗相比，中期功能改善和疼痛缓解效果更显著（p＜0.005）。在一项多中心随机对照试验中，Doğar等人发现，PRP组的AOFAS评分增加了46.7分，显著高于单纯骨髓刺激术组的29.6分（p＜0.05），足踝活动测量量表（FAAM）评分和VAS评分也有类似改善。Fu等人的研究表明，与单纯骨髓刺激术相比，PRP增强治疗可获得更高的磁共振软骨修复组织观察（MOCART）评分，并减少影像学上的退行性改变。Nguyen等人报告，当PRP（以PRGF形式）与骨髓刺激术及其他骨科生物制剂联合使用时，可获得良好的临床和影像学结局，但该研究未设置无PRP对照组。总体而言，这些研究结果表明，PRP与骨髓刺激术联合使用时可改善临床和影像学结局，但某些其他辅助手段可能产生更显著的获益。

PRP与其他辅助疗法的比较

当PRP与其他辅助疗法进行比较时，结果存在差异。在Doğar等人的试验中，骨髓刺激术联合无细胞软骨支架（BST-CarGel）治疗的结局略优于骨髓刺激术联合PRP治疗，但PRP仍显著优于单纯骨髓刺激术。最终随访时，BST-CarGel组的AOFAS评分最高，恢复运动能力最快，其次是PRP组，最后是单纯骨髓刺激术组，且BST-CarGel被认为“在疼痛缓解、功能评分、影像学恢复和运动能力恢复方面优于其他两种方法”。另一项研究比较了PRP与体外冲击波疗法（ESWT）作为骨髓刺激术辅助手段的疗效，两组均取得了良好结局，但ESWT联合骨髓刺激术组在2年时的踝关节功能（AOFAS评分）和MRI T2 mapping上的类透明软骨填充量显著优于PRP联合骨髓刺激术组。这表明尽管PRP具有获益，但在某些情况下，其他新型辅助手段（如支架或冲击波）可能提供同等或更优的软骨再生效果。这些结果表明，虽然PRP相较于单纯骨髓刺激术可改善结局，但在某些情况下可能不如其他生物或机械辅助手段有效。

PRP作为单一注射疗法

2项临床研究评估了PRP作为单一注射疗法治疗OLTs的疗效。两项研究均报告疼痛和功能得到临床改善，但PRP并非始终优于其他注射制剂。Akpancar等人在一项回顾性队列研究中比较了PRP与增生疗法的疗效，发现两组均显著改善，最终随访时AOFAS评分和VAS评分无统计学差异。相比之下，Görmeli等人的一项I级试验发现，在15个月随访时，PRP注射相较于HA注射可获得更优的疼痛和功能结局。PRP单一疗法虽可改善症状，但相较于其他注射制剂的优势在不同研究中存在不一致性。

PRP与其他外科方法的联合应用

3项研究评估了PRP与骨软骨置换术或其他外科手术联合使用的疗效。Nguyen等人评估了自体骨软骨移植（AOT）联合辅助骨科生物制剂（CBMA或PRGF，PRP的一种形式）的疗效，平均45个月随访时发现，足踝结局评分（FAOS）、VAS评分和MOCART评分均显著改善，超过90%的患者报告满意，但该研究未设置非生物制剂对照组。Gu等人描述了一种刮除术联合PRP混合骨移植的技术，影像学显示骨-软骨完全愈合，AOFAS评分从50分显著提高至90分，且无并发症发生。相比之下，Li等人比较了PRP与ESWT作为骨髓刺激术辅助手段的疗效，发现ESWT在疼痛缓解、功能改善和MRI结局方面优于PRP，这表明PRP并非始终是最有效的辅助选择。总体而言，PRP可能改善骨软骨手术的结局，但与其他生物制剂的直接比较研究仍有限（表1）。

PRP治疗OLTs的临床疗效

本系统综述旨在全面评估PRP在OLTs治疗中的应用价值，整合临床研究和转化研究的证据。总体而言，研究结果表明PRP可改善OLTs治疗的结局，尤其是作为标准外科技术的生物辅助手段时。大多数纳入研究显示，距骨损伤患者接受PRP联合骨髓刺激术治疗，相较于单纯手术治疗，可获得更显著的疼痛缓解和功能改善。这些获益在多项独立随机对照试验中均有体现，且具有显著的临床意义（PRP组AOFAS评分改善约15-20分，VAS疼痛评分降低约2分）。这种改善接近或超过踝关节结局的公认最小临床重要差异，表明PRP的作用不仅具有统计学意义，还具有临床相关性。Peng等人近期一项I-II级研究的荟萃分析进一步证实了这一结论，发现辅助性PRP相较于对照组可显著提高术后AOFAS评分，降低疼痛评分，且不增加不良事件发生率。实际上，PRP增强治疗似乎可在机械清创/骨髓刺激术的基础上，进一步加速踝关节功能恢复并缓解疼痛。这一发现具有重要意义，因为骨髓刺激术通常会产生纤维修复组织，该组织可能随时间推移而退化；而PRP改善修复质量的能力可能有助于解决骨髓刺激术的这一局限性。

研究结果还表明，PRP的疗效可能取决于其应用方式，例如作为单一保守治疗还是外科手术的一部分。本综述中的多项研究表明，接受手术联合PRP治疗的患者相较于单独接受PRP注射治疗的患者获益更大。例如，一项系统综述发现，骨髓刺激术联合PRP治疗的OLTs患者，相较于非手术方案中单独PRP注射治疗的患者，改善更为显著。这在直观上具有合理性：骨髓刺激术可创造骨髓刺激和祖细胞流入的环境，而PRP中的生长因子可进一步促进这些细胞形成更高质量的软骨。PRP单一注射疗法虽具有抗炎和轻微成软骨作用，但在缺乏修复组织基质支架的情况下，效果可能较为有限。事实上，在非手术治疗的慢性OLTs病例中，PRP注射可获得与增生疗法等替代方案相当的疼痛和功能改善，但并不能彻底“治愈”损伤，也未始终优于其他注射疗法。尽管如此，PRP作为保守治疗仍具有前景：其安全性高，可在部分患者中延迟甚至避免手术，且相较于透明质酸可提供更优的短期缓解，这可能归因于PRP中更高含量的再生生长因子。未来需要开展直接比较PRP注射与其他非手术方案（如HA、类固醇或细胞疗法注射）的试验，以明确注射疗法在OLTs治疗中的最佳作用。对于轻度OLTs或无法接受手术的患者，PRP注射可能最为适用；而对于较大或不稳定的损伤，PRP作为外科辅助手段可能效果更佳。

PRP与其他生物辅助手段的疗效比较

本综述的一项有趣发现是，PRP并非唯一具有疗效的生物辅助手段，且在某些对比研究中，PRP的疗效不如其他辅助手段。例如应用胶原蛋白支架（联合骨髓抽吸物）或冲击波治疗的疗效等同于甚至优于PRP。冲击波与PRP的对比研究尤其具有启示意义：ESWT可能通过刺激局部细胞增殖和生长因子释放发挥作用，在该试验中，ESWT治疗组的MRI显示类透明软骨形成更多。同时，当PRP与某些先进技术联合使用时，未显示出附加获益；在一项关于去细胞支架治疗OLTs的山羊研究中，添加PRP并未显著改善相较于单纯支架的结局。这些结果表明，PRP是骨科生物治疗工具的一部分，但并非万能；在某些情况下，其他疗法（细胞浓缩物、支架、物理刺激）可能具有更强的效力或协同作用。值得注意的是，CBMA不仅含有生长因子，还包含干细胞/祖细胞和强效抗炎因子白细胞介素受体拮抗剂蛋白（IRAP），这些成分可能通过PRP单一疗法无法实现的方式促进骨和软骨再生。Stoker等人在骨软骨缺损移植模型中证实了这一点，BMC治疗的移植物相较于PRP治疗具有更优的骨整合。在临床层面，PRP与CBMA在OLTs治疗中的比较仍在不断发展；Nguyen等人发现两者与AOT联合使用均有效，近期一项网络荟萃分析在汇总数据后得出结论，在PRP、CBMA和HA中，PRP似乎是最有价值的辅助手段，在疼痛缓解和恢复活动能力方面具有优异结局。作者指出，PRP是这些研究中最常用的辅助手段，这可能反映了其更大的证据基础，而非内在更优的生物学特性。尽管如此，这表明PRP已成为踝关节软骨损伤注射疗法的首选之一。PRP与细胞疗法联合使用可能产生比单一疗法更显著的获益，这一观点得到了本综述中临床前研究的支持，其中PRP与MSC联合治疗通常优于单一疗法。未来的对比研究和联合疗法研究将有助于明确不同损伤类型的最佳骨科生物治疗策略。

影像学和结构结局

PRP治疗后观察到的影像学和结构结局改善值得特别讨论。多项人类研究通过MRI MOCART评分评估软骨修复质量，尽管并非所有差异均达到统计学显著性，但PRP治疗组的缺损填充和表面完整性总体呈改善趋势。Fu等人报告，12个月时，PRP治疗组的踝关节MOCART评分退化程度低于单纯骨髓刺激术组，表明PRP具有软骨保护作用。这一影像学发现与基础科学研究结果一致：PRP中的生长因子可促进骨髓基质细胞分化为成软骨细胞，并抑制驱动软骨降解的炎症细胞因子。体内证据来自动物研究，多项实验表明，PRP治疗的缺损再生组织中II型胶原蛋白染色强烈，与邻近软骨的整合比未治疗缺损的纤维修复组织更紧密。Peng等人在其荟萃分析讨论中指出，PRP可能通过两种主要机制促进踝关节软骨修复：（1）抗炎作用，通过下调IL-1、肿瘤坏死因子α和基质金属蛋白酶（MMPs）“缓解疼痛并延缓退化”；（2）促再生作用，通过上调合成代谢因子和促进透明软骨基质生成“促进软骨修复”。这种双重作用可解释为何PRP治疗患者在早期即可获得疼痛缓解和功能改善（抗炎获益），并在数月后的影像学检查中显示出更优的组织质量（再生获益）。需要承认的是，并非所有研究均发现PRP具有影像学优势；例如，在骨髓刺激术联合PRP与支架的对比研究中，BST-CarGel支架组实际上具有最佳的MRI结局，这表明结构性支架可能更直接地影响缺损填充。尽管如此，PRP在修复技术中总体改善MOCART或其他影像学评分的事实仍令人鼓舞，表明PRP增强治疗可能有助于引导修复过程向透明软骨而非纤维软骨方向发展。这对于长期成功至关重要，因为类透明修复组织在踝关节中具有更好的耐久性和生物力学性能。

与PRP制备和方案异质性相关的局限性

尽管研究结果总体积极，但现有文献中存在重要的注意事项和变异来源。主要问题之一是不同研究中PRP制备和给药方案的异质性。目前对于治疗性PRP的构成尚无通用标准，不同制备方法在血小板浓度（通常为基线的3-8倍）、白细胞含量（富白细胞PRP vs. 贫白细胞PRP）、激活方法（钙/凝血酶激活 vs. 无激活）以及注射体积/频率方面存在差异。这些差异可能显著影响PRP的生物活性。例如，高白细胞PRP可能含有更多促炎细胞因子，理论上可能阻碍软骨形成，而贫白细胞PRP被认为具有更强的软骨保护作用。在本综述纳入的研究中，部分使用专利PRP试剂盒制备贫白细胞血浆，部分明确包含血沉棕黄层（富白细胞），还有1项体外研究甚至记录到PRP可触发半月板细胞的分解代谢反应（MMP-1/-3升高）。这种异质性可能是导致部分异常研究结果不一致的原因。支持这一观点的是，Butler等人近期的一项综述对本综述纳入的8项临床研究应用了骨科生物制剂研究最低信息（MIBO）标准，发现所有纳入研究的依从率均＜50%，且PRP方案的报告存在显著不一致性，限制了试验间的可重复性和可比性。这些结果凸显了制定标准化报告框架（如MIBO）以指导该领域未来临床研究的必要性。

结论

PRP作为OLTs的生物辅助手段具有良好前景，可改善疼痛和功能，尤其是与修复性外科技术联合使用时。动物和影像学研究表明，PRP可能促进软骨再生，潜在促进类透明组织形成。然而，PRP制备方法的广泛异质性和研究设计的差异限制了明确结论的得出。需要开展高质量、标准化的研究，以明确其在临床实践中的最佳作用。

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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