北京
引言
下胫腓联合是一种纤维性关节，由强大的韧带复合体维持稳定，包括下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带和横韧带。慢性下胫腓联合损伤指初始创伤后持续超过6个月的关节不稳，可伴或不伴关节面不匹配。若未及时治疗，患者会出现疼痛、不平路面行走困难及关节失稳感。下胫腓联合的完整性被破坏后，踝关节正常生物力学会发生改变，生理负荷分布失衡，还可能使关节易发生退行性关节炎等继发性并发症。慢性下胫腓联合损伤可通过开放或关节镜手术治疗，临床中常采用弹性固定进行治疗，且已报道取得满意的临床疗效。
本推文介绍一种新型下胫腓联合固定术式技巧，将带袢纽扣钢板系统与纤维带结合形成三重固定结构，用于治疗慢性下胫腓联合不稳。该固定结构旨在模拟下胫腓联合所有韧带成分的生物力学功能，从而恢复接近解剖学状态的关节稳定性。
手术技术
患者取仰卧位，患侧臀部垫枕使小腿轻度内旋，便于行外侧纵行切口，充分暴露胫骨前后侧。大腿根部上止血带，充气压力至300毫米汞柱。
首先于外踝中心行外侧纵行切口，若患肢此前植入钢板螺钉，需先将其取出，随后清除下胫腓联合内的瘢痕组织，清晰显露关节复位标志，包括Tillaux结节、腓骨切迹以及胫腓骨软骨面（奔驰征）。通过手法挤压临时维持关节复位，结合临床评估与 X 线透视确认复位效果。
随后植入2枚导针：第一枚从腓骨钻入胫骨远端前内侧，与踝关节呈轻度斜向，距踝关节约2厘米；第二枚位于第一枚近端2厘米处，同样从腓骨钻入胫骨前内侧，与关节线平行。在X线透视引导下，沿近端导针通道植入带袢纽扣钢板，模拟骨间膜的功能。
其次，于带袢纽扣钢板远端平行或轻度斜向植入纤维带，在其内侧用纽扣固定，外侧以4.75毫米可吸收螺钉固定，固定位点距带袢纽扣钢板约2厘米，操作全程在X线透视下完成。该结构模拟骨间韧带，可在横断面对关节进行稳定，防止腓骨外侧移位。
接着，将纤维带前侧部分以4.75毫米可吸收螺钉锚定于Tillaux结节，后侧部分以同规格可吸收螺钉固定于后踝。钻孔时需精心规划隧道方向并通过X线透视监控，最大程度降低隧道交汇风险。此固定方式下，纤维带的前后部分分别模拟下胫腓前、后韧带的功能。三重固定不仅可稳定关节横切面，还能限制其旋转活动。最后逐层缝合切口，行加压包扎。
▲图示三重固定术操作步骤示意图。（A）采用 2 枚导针临时维持下胫腓联合复位；第一枚导针从腓骨钻入胫骨远端前内侧，与踝关节呈轻度斜向，距踝关节约2cm；第二枚导针位于第一枚近端2cm处，从腓骨钻入胫骨前内侧，与关节线平行。（B、C）沿近端导针通道植入纽扣钢板，模拟骨间膜功能。（D、E）于纽扣钢板远端平行植入纤维带，内侧以纽扣固定，外侧以4.75mm可吸收螺钉固定，固定位点距纽扣钢板约2cm。（F、G）纤维带前侧部分以4.75mm可吸收螺钉锚定于Tillaux结节，后侧部分以同规格可吸收螺钉固定于后踝。（H-J）该固定构型下，纤维带的前后部分分别模拟下胫腓前、后韧带的功能。
▲图示下胫腓联合复位与固定的X线透视影像。（A、B）通过手法挤压下胫腓联合导针植入实现下胫腓联合临时复位，随后于踝关节面近端4cm处，与关节面平行，从外侧向内侧植入纽扣钢板。（C、D）于纽扣钢板远端植入纤维带，内侧以纽扣固定，外侧以4.75mm可吸收螺钉固定，固定位点距缝合纽扣约2cm、距关节线约2cm。
▲图示远端固定的术中影像。（A）采用4.75mm可吸收螺钉将纤维带中心部固定于腓骨。（B、C）纤维带前侧、后侧部分分别锚定于Tillaux结节、后踝。（D）三重固定术完成后的最终术野影像。
▲图示采用三重固定术治疗后，下胫腓联合复位的术后复查CT及X线影像。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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