2026医保飞检全覆盖：飞检员实测高发雷区，医院落地避坑指南

近几年医保飞检早已不是“突击抽查”，而是国家医保局明确的年度全覆盖常规监管，从国家到省、市交叉互查，骨科、肿瘤、检验、眼科、口腔、普外科、神经内科7大科室成重点盯防领域，大数据筛查、点穴式核查、现场查房多管齐下，违规轻则追回基金、双倍罚款，重则取消定点、追究刑责。医保合规不是选择题，是医院生存底线——本文结合飞检一线实测细节、官方监管规则，拆解收费、诊疗、药耗、病历四大核心高发风险，全是能直接落地的避坑方法，不浮夸、不空洞，每一条都有政策依据。

先明确核心前提：本文所有规则均来自国家医疗保障局2026年基金监管工作通知《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，无网传解读、无虚假案例，所有避坑要点均为医院可直接执行的实操动作，适配基层医院、二级、三级医院通用。

一、收费合规：飞检第一重灾区，3类高频错项实测+闭环避坑

国家医保局数据显示，分解收费、重复收费、超标准收费占飞检违规问题的36%，是最容易“无意识踩坑”的环节，看似小错，一查就是大额罚没，飞检员现场核查核心是“收费目录、医嘱、结算、病历四统一”，差一个字都算违规。

1. 分解收费：把“打包项目拆碎收”，实测最易犯的3种场景

飞检员现场核查最敏感的就是“项目拆分”，医保目录明确：手术、床位、基础护理均为打包收费，内含耗材、设备使用、基础服务，不得单独加收。

实测高频违规：腹腔镜胆囊切除术，单独收腹腔镜使用费、止血耗材费、器械清洗费；床位费外额外收空调费、取暖费、基础护理费；静脉输液打包项目，单独收输液器、穿刺针、消毒费。

政策依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，分解收费属于骗取医保基金，责令退回基金，处1-2倍罚款，情节严重暂停医保服务6个月-1年。

落地避坑（实测有效）：

- 全院梳理医保收费目录，打印“打包项目明细清单”贴在收费处、医生站，明确手术内含耗材、床位内含服务、检验内含耗材，杜绝口头记忆出错；

- HIS系统加设项目关联校验：开腹腔镜手术，自动屏蔽腹腔镜使用费、配套耗材单独收费项；收床位费，自动锁定空调、取暖费不可勾选，从系统源头锁死分解可能；

- 每周自查手术科、检验科、影像科，重点核对“手术收费+耗材使用”“检验项目+配套材料”，发现拆分立即整改，留存自查记录。

2. 重复收费：同一项目“收两次”，系统漏洞+人工失误是主因

重复收费多是“无心之失”，但飞检大数据一比对就现形，典型实测案例：某医院对1200余名住院患者重复收血糖监测费，单次多收3-5次，追回基金20余万，罚没40余万；CT扫描费含胶片费，却单独收胶片费；每日静脉输液费，重复收一次性输液器费。

飞检核查逻辑：同一诊疗周期内，打包内含项目不得重复计费，系统日志、收费流水、医嘱单三方比对，重复项自动预警。

落地避坑（实测有效）：

- HIS系统设置项目互斥规则：开静脉输液→自动禁用输液器、穿刺针收费；开CT扫描→自动禁用胶片费；开护理服务费→自动禁用基础护理附加费；

- 医生医嘱培训：明确“医嘱=收费依据”，杜绝“手滑多开、重复开”，科室主任每日审核医嘱，重点盯慢性病、住院常规项目；

- 出院结算加设“双人核对”：收费员+护士核对费用清单，患者/家属签字确认，既减少纠纷，又能及时发现重复收费，留存签字凭证。

3. 超标准收费：“低项目高收费、价格超国标”，大数据实时比对无处藏

超标准收费分两种：一是直接抬价，如医保规定普通床位费30元/天，收50元；二是升级收费，普通B超按彩超收、二级护理按一级护理收、普通病房按VIP病房收费。

2026年飞检新规：医保收费标准全量接入国家医保平台，医院收费系统与国标实时对接，超价项目自动标记异常，飞检直接调取数据，DRG/DIP下超标准收费不仅违规，还会导致医院自担超支成本。

落地避坑（实测有效）：

- 每月同步国家、省级医保最新收费标准，更新HIS系统价格库，药品、耗材调价后24小时内完成系统同步，杜绝价格滞后；

- 收费窗口公示常用项目价格（床位、护理、检查、手术），接受患者监督，公示内容与医保平台一致，不私自改动；

- 财务科每月做收费异常分析，筛选“价格高于国标、护理等级与病历不符、病房类型与收费不符”项目，形成整改台账，责任到人。

二、诊疗行为：DRG/DIP时代新风险，4类隐形违规飞检必查

DRG/DIP全面落地后，医院从“按项目收费”变“按病种付费”，部分医院为“凑点数、提权重”出现违规诊疗，这是2026年飞检专项核查重点，核心打击“过度诊疗、串换项目、虚假住院、分解住院”，飞检员不仅查病历，还查监控、查房、患者回访，造假必露馅。

1. 过度诊疗：“为凑点数乱检查、乱治疗”，临床路径是唯一合规底线

飞检实测典型：单纯阑尾炎，血常规、B超即可确诊，却加做CT、核磁、肿瘤标志物；脑梗恢复期，无需频繁影像检查，却每日做头颅CT；轻症感冒，开具高价抗生素、长期输液。

政策红线：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，不得过度检查、过度治疗，浪费医保基金，违者追回费用、约谈负责人、暂停科室医保服务。

DRG/DIP核心逻辑：合理诊疗=控成本+保质量，过度诊疗不会提高医保支付，反而会因超支让医院亏损，还会触发飞检预警。

落地避坑（实测有效）：

- 建立“临床路径+DRG/DIP”双重管控，7大重点科室制定标准化诊疗路径，明确必做检查、可选检查、用药规范，超出路径需科室主任审批、医务科备案；

- HIS系统加设诊疗预警：同一患者3日内重复同类检查、非适应症用药、超疗程用药，系统弹窗提示，无法直接提交医嘱；

- 医务科每月抽查病例，统计“不必要检查占比、超适应症用药率”，对超标医生约谈、培训，纳入绩效考核。

2. 串换诊疗项目：“自费换医保、低权重换高权重”，顶格处罚重灾区

串换项目是飞检“高频重罚项”，隐蔽性强但一查一个准，实测场景：整形美容、针灸减肥等自费项目，串换为普通针刺、创伤修复手术；自费进口耗材，串换为国产医保耗材编码；腰椎间盘突出症，串换为腰椎管狭窄症（高权重）；门诊费用串换为住院费用报销。

2026年飞检专项整治：重点查中医、康复、医美、骨科串换行为，查实后取消定点资格、追究刑责，某中医院串换美容项目为医保项目，涉案100余万，直接摘牌、负责人刑拘。

落地避坑（实测有效）：

- 严格执行“三码合一”：医嘱项目、收费编码、医保结算编码完全一致，不得人工修改编码，系统自动绑定，杜绝串换；

- 重点监管中医、康复、骨科、眼科，每周抽查病例，核对“诊疗内容+收费项目+医保编码”，发现编码与实际不符立即整改；

- 医保科每月分析结算数据，筛选“某项目突然激增、自费项目占比异常下降”的科室，专项核查是否串换。

3. 虚假/挂床住院：“空套基金、人不在院”，飞检多手段核查无处躲

虚假住院：患者未住院，伪造病历、收费、检查报告套取基金；挂床住院：办理住院手续，仅日间来输液、检查，夜间不在院，按全住院收费。

2026年飞检核查升级：不仅查病历、费用，还查病房监控、体温单、输液记录、护士查房记录、患者回访、医保卡异地刷卡记录，连续3天体温相同、输液时间固定、监控无患者身影，直接认定违规。

实测避坑关键：杜绝“冲住院量、凑DRG病例”的侥幸心理，挂床住院属于《刑法》诈骗医保基金范畴，数额较大直接立案。

落地避坑（实测有效）：

- 执行“每日双查房”：医生上午查房、护士晚间查房，记录患者在院状态，签字确认，无签字视为不在院，停止计费；

- 医保系统对接医保卡异动预警：患者住院期间，医保卡在其他医院/药店刷卡，系统自动预警，医保科立即核查是否挂床；

- 住院登记严格审核：异地就医、老年慢病患者，核实真实住院指征，杜绝“轻症住院、挂床疗养”，留存入院指征评估记录。

4. 分解住院：“15天拆两次住院”，DRG/DIP下隐形违规必查

DRG/DIP按单次住院结算，部分医院将同一患者的完整治疗周期，拆分为两次住院（如15天内出院再入院），套取两次病种分值，这是2026年飞检“点穴式核查”重点。

政策依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止分解住院，违者处2倍罚款，暂停医保服务。

落地避坑：严格执行住院出院标准，同一疾病15日内重复入院，需医务科审批，说明合理理由（如病情恶化、并发症），留存审批记录，杜绝人为拆分。

三、药品耗材：带量采购下新合规风险，3类问题飞检盯最紧

药品耗材占医保基金支出60%以上，带量采购全面落地后，串换药耗、超范围用药、进销存不符成新风险，飞检核查核心是“进货、入库、出库、使用、结算五统一”，高值耗材（支架、关节、人工晶体）全流程追溯，缺一不可。

1. 串换药品/耗材：“带量采藏起来，高价药耗顶包”，差价套利必罚

带量采购合规红线：医院必须按规定使用中选药耗，不得“拒用、串换、虚记”，实测违规：中选低价降压药藏库，给患者用高价非中选药，按中选价结算套差价；高值耗材用A品牌，申报B品牌（高价）；自费药串换为医保药报销。

飞检核查：调取进货发票、入库单、出库单、手术记录、医保申报数据，五者不一致直接认定违规。

落地避坑（实测有效）：

- 建立药耗“进销存电子台账”，中选药耗单独标识，系统监控使用比例（如降压药中选使用率≥80%），不达标自动预警；

- 高值耗材实行二维码全追溯：进货、入库、出库、手术使用、结算全程扫码，一物一码，可查去向，杜绝“账外耗材、串换品牌”；

- 每月盘点药耗库存，重点核中选产品库存与使用量，杜绝“库存为零、申报量大”的异常。

2. 超范围用药：“适应症不符、无指征用药”，医保拒付+罚款双罚

医保药品目录明确限定支付范围，如抗癌药限肺癌、靶向药限特定基因突变、抗生素限细菌感染，超适应症、超指征用药，即使有医嘱，医保也拒付，还会被认定为违规。

实测案例：某医院给胃癌患者使用限肺癌的抗癌药，申报医保，被飞检查出，追回全部费用，并处1.5倍罚款。

落地避坑（实测有效）：

- 组织医生全员培训医保药品目录“限定支付范围”，重点记抗癌药、靶向药、特殊管理药品的适应症；

- HIS系统加设药品适应症校验：开限适应症药品，需上传病理报告、诊断证明，无证明无法开医嘱；

- 医保结算时，留存用药指征证明（病理、检验报告），与病历一并存档，应对飞检查阅。

3. 耗材管理混乱：“进销存不符、虚记耗材”，高值科室重点盯

基层医院常见短板：高值耗材入库、出库、使用记录脱节，手术用了10个支架，出库仅8个，剩余2个无记录；虚记耗材数量，多收费用套基金。

2026年飞检要求：高值耗材全程可追溯、账实百分百相符，骨科、介入科、眼科、口腔科是重点核查科室。

落地避坑（实测有效）：

- 手术室、介入科建立“耗材使用手工登记本”，记录患者姓名、住院号、耗材品牌、型号、序列号、手术时间，与电子台账、手术记录一致；

- 每月盘点高值耗材，季度全面盘点，库存不符立即追查，杜绝“账外耗材、丢失、串用”；

- 耗材收费与使用记录自动绑定，用多少收多少，不得虚记、多记。

四、病历管理：医保合规“证据链核心”，3类问题直接触发重罚

飞检员常说：病历是医保结算的法律凭证，病历错、全案错，病历造假、缺失、与收费/结算不符，是飞检认定“骗保”的核心依据，《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止伪造、变造、隐匿病历，违者处2-5倍罚款，追究刑责。

1. 病历与诊疗/收费不符：“纸上写的、实际做的、收的费”三张皮

实测典型违规：病历写腹腔镜胆囊切除术，收费开腹手术，结算报胆道探查术；病历无检查记录，收费有检查费；病历写二级护理，收费一级护理。

飞检核查逻辑：病历、医嘱、收费、结算四者必须完全一致，矛盾项直接认定违规。

落地避坑：建立“病历-收费-结算联动审核”，医保科结算前同时核对三项，系统实现“医嘱自动生收费、收费自动生结算编码”，杜绝人工修改。

2. 病历关键记录缺失：“入院指征、手术记录、知情同意书”缺一项就拒付

飞检常见问题：无入院诊断、无手术记录、无耗材使用记录、无过敏史、无查房记录、无患者知情同意书，这些都是医保结算必备资料，缺失直接拒付，还会被认定为病历不合格。

落地避坑：制定《病历书写必填项清单》，HIS系统设置必填项校验，缺项无法提交病历；执行病历三级审核（医生→科主任→医务科），层层把关。

3. 伪造/篡改病历：“加重病情、虚增诊断、伪造报告”，刑责红线

为提高DRG权重，虚增并发症、伪造检查报告、篡改病情，属于严重违法，某医院伪造病历套取基金，负责人被刑拘，医院取消定点。

落地避坑：加强医生法律培训，明确病历造假的刑事风险；系统留存病历修改日志，修改时间、人员、内容可查，杜绝私自篡改。

五、2026飞检医院自查清单（直接打印用，实测全覆盖）

1. 收费：分解、重复、超标准收费自查，系统校验是否生效；

2. 诊疗：过度诊疗、串换项目、挂床/分解住院、低标准入院自查；

3. 药耗：中选产品使用率、进销存一致、超范围用药、高值耗材追溯自查；

4. 病历：四统一、必填项、三级审核、修改日志自查；

5. 重点科室：骨科、肿瘤、检验、眼科、口腔、普外科、神经内科专项自查。

写在最后：合规不是应付检查，是医院长期生存之本

2026年医保飞检实现全国省份、全主体、全险种覆盖，大数据+现场核查+专项整治，任何侥幸违规都无处遁形。本文所有避坑要点，均来自飞检一线实测、国家医保局官方规则，无夸大、无网传内容，医院只需按实操步骤落地，就能守住合规底线，保住医保定点资格、保住基金、保住口碑。

医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，合规使用既是法律要求，也是医疗机构的社会责任。与其等飞检来查、被动整改，不如主动自查、前置防控，把合规融入日常诊疗、收费、药耗、病历全流程，才是长久之道。

信息来源

1. 国家医疗保障局《2026年医疗保障基金监管工作的通知》（2026年2月2日发布）

2. 中华人民共和国国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）

3. 国家医疗保障局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》

4. 国家医疗保障局2024年飞行检查典型问题清单、DRG/DIP付费监管官方解读