医保骗保何以屡禁不止？堵漏洞需打组合拳｜K时评

《科创板日报》2月6日讯（记者 徐红）过去二十余年间，我国医疗保险参保人数从最初的不到2000万，持续增长至超13亿人，基本实现医保全民覆盖。以仅占GDP约2%的医保筹资，支撑起全球约六分之一人口的求医问药。

正因如此，如何用好、守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不仅关乎百姓切身利益，也直接影响到医保制度能否长久健康地运行。

然而，近期媒体曝光的“某公司15名员工中13人集中申领生育津贴”、“湖北某市涌现二十多家精神病医院”等多起骗保案件，引发社会广泛关注。我们不禁要问：为何骗保行为屡禁不止？

从这两类典型案件来看，它们的“特殊性”确实给监管带来了很大难度。生育津贴的申领机制与养老、医疗保险不同，更侧重于对特定生育事件的即时性保障。这本是项贴心政策，却被不法分子钻了空子。他们通过注册空壳公司、虚报工资基数、短期挂靠参保等方式，精心伪造出“表面合规”的申领材料，以此骗取大额生育津贴。

而精神病专科医院之所以成为骗保高发区，源于精神疾病诊疗的特殊性。精神类疾病的诊断缺乏像CT、化验那样的客观指标，更多依赖医生临床观察和患者主诉，从而为虚构、夸大病情提供了“操作空间”。例如，医院可将“戒酒”需求包装成“酒精引起的精神行为障碍”，从而将不符合收治标准的人员办理入院。

与此同时，精神病医院普遍实行封闭式管理，这就导致外部监管难以有效穿透，常规的飞行检查亦面临挑战，涉事医院往往通过定期安排病人“假出院”等方式来规避检查。更为严重的是，他们甚至还会阻挠康复患者出院、切断患者与外界联系等方式，将医院变为“牢笼”，以尽可能延长住院时间，实现持续“创收”。

面对如此猖獗的骗保行为，一方面，无疑是要从制度源头堵住漏洞。目前，国家医保局已推动生育津贴直接发放至个人账户，这有助于从源头减少中间环节截留或冒领的可能。

另一方面，面对海量的医保结算信息，单纯依靠人工审核无异于大海捞针，因此必须依靠大数据、人工智能等智能化监管手段。

这类“为骗而骗”的行为，本质上是一种“商业模式”，其模式化、规模化运作反而会留下大量蛛丝马迹。例如，此次媒体曝光的案例中，涉事公司15名员工中，短时间内13人集中生育。对于这样的“集中参保、集中生育”的异常情况，在大数据筛查下更容易被精准预警。

我们也要看到，医保基金的监管绝不能只靠医保部门“单打独斗”，必须打破各部门壁垒，建立有效的协同监管机制，不能因为“各管一段”而致使执法受阻。只有通过部门联动、数据共享、三方参与等方式，织密监管网，才能让这些骗保行为无所遁形。

从两年前的无锡虹桥医院骗保案，到这次的精神病医院骗保事件，接连发生的案例也引发了对医疗机构价值导向的深刻反思。

正如有人说的那样，医疗卫生行业关乎生命健康，医德医风古今中外都是其立身之本，一旦将“赚钱”作为首要甚至唯一目标，背离“医者仁心”的初心，就必然导致行为扭曲，乱象丛生。唯有守住这份初心，才能让医保基金真正用于需要帮助的人，成为守护人民健康的坚实屏障。

（科创板日报记者 徐红）