儿童发热管理中的个体化药物选择——当肾功能成为关键考量时的退热策略探讨

*仅供医学专业人士阅读参考

对于存在基础肾脏疾病或脱水风险的患儿，退热药物的肾脏安全性需尤为关注。

发热是机体对感染、炎症或其他疾病状态的一种复杂生理反应，由内生致热原作用于下丘脑体温调节中枢，引起调定点上移所致[1]。在儿童中，发热极为常见，虽然多为自限性，但不当处理或药物选择可能带来额外风险。儿童的生理特点，尤其是肾脏功能发育未臻成熟或在疾病状态下易受损，使得退热治疗的选择需格外审慎。非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚是儿童退热的主要药物，二者虽均能有效降低体温，但其作用机制、代谢途径及潜在器官影响存在本质区别，这构成了其在特殊人群中使用差异的药理学基础[2,3]。本文旨在从儿童发热的病理生理与药物药理学出发，探讨在伴肾功能异常或存在肾损伤风险患儿中，如何基于循证证据进行退热药物的合理选择，以期为临床安全用药提供参考。

发热患儿需特别关注的肾功能背景

儿童的肾脏在解剖与功能上均处于持续发育阶段，其对于血容量波动、感染毒素、肾毒性药物等打击的耐受性与代偿能力显著低于成人。许多常见儿科疾病，如急性胃肠炎伴脱水，本身即可导致肾前性血流量减少。此外，一些肾脏原发疾病，如急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎等，也常以发热为首发或伴随症状[4-6]。在此类临床情境下，维持肾脏灌注、避免进一步的肾损伤成为综合治疗的重要环节。

退热药物的选择在此背景下显得尤为重要。传统NSAIDs（如布洛芬）通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素（PGs）的合成而发挥解热、镇痛、抗炎作用。然而，肾脏，尤其是肾髓质，依赖于局部前列腺素（如PGE2、PGI2）来调节肾血管张力、维持肾血流量和肾小球滤过率（GFR）[7]。当机体处于脱水、有效循环血量不足等应激状态时，肾脏对前列腺素扩血管作用的依赖性显著增加。此时应用NSAIDs，可能因过度抑制COX（特别是对维持肾血流有重要生理作用的COX-1），导致肾血管收缩、肾血流量及GFR下降，从而诱发或加重急性肾损伤（AKI）[8,9]。

临床观察与回顾性研究支持了这一风险。例如，Wong等人报告的一例9月龄女婴病例中，患儿因轮状病毒胃肠炎出现呕吐、腹泻和发热，初期使用对乙酰氨基酚。后在持续症状中换用另一种NSAIDs，尽管剂量正常，但在脱水背景下，短时间内多次给药后出现了少尿、无尿、血肌酐升高等急性肾小管坏死（ATN）的表现[10]。另一项涵盖54例NSAIDs相关儿童AKI的病例总结显示，超过半数（53%）患儿在发病前存在摄入不足（如进食减少），大部分（70%）用药时间不超过1周，且多数（约60%）使用的是常规剂量[11]。这些案例提示，在存在脱水、血容量不足等肾损伤高危因素的发热儿童中，NSAIDs的应用需高度警惕。

对乙酰氨基酚：一种中枢性解热药物的药理学特点

与NSAIDs不同，对乙酰氨基酚的退热镇痛作用主要源于其中枢机制。口服后，其对乙酰氨基酚迅速被胃肠道吸收，约0.5-1小时达血药浓度峰值[3]。其主要在肝脏通过结合反应代谢为无活性产物经肾脏排泄。少量药物经细胞色素P450系统代谢为具有肝毒性的中间产物N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI），但在治疗剂量下，可被肝脏储存的谷胱甘肽迅速结合而解毒[12]。

关键的药理学差异在于其对COX的抑制具有组织选择性。在外周组织，特别是在胃肠道粘膜和肾脏血管中，对乙酰氨基酚对COX的抑制能力很弱[3,13]。这意味着，在常规治疗剂量下，它不会显著影响前列腺素介导的胃粘膜保护和肾脏血流动力学调节。其退热作用主要通过其活性代谢产物（如AM404）能够穿越血脑屏障，作用于中枢神经系统，如下丘脑和脊髓，抑制中枢前列腺素的合成，从而下调体温调定点[3,14]。这种独特的作用机制，使得对乙酰氨基酚在需要避免外周前列腺素抑制的临床情况下，提供了另一种选择。

肾功能风险患儿退热药物的循证选择

基于上述药理学差异，国内外多个指南与共识对伴有肾功能风险患儿的退热药物选择应用，已形成较为明确的倾向性意见。

对于明确存在肾功能异常（如肾小球滤过率中度或以上下降）或临床上伴有显著脱水、血容量不足风险的发热患儿，建议审慎评估并通常应避免使用可能影响肾血流的NSAIDs[15,16]。在此类情况下，对乙酰氨基酚常被视为更为适宜的选择。例如，《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识》明确指出：对于肾功能损伤达到中度及以上程度异常或已存在肾功能不全伴发热的患儿，应禁用布洛芬，在必要时可考虑选用对乙酰氨基酚进行退热处理[15]。国际上，《低风险儿童发热实用方法》指南也提出，对乙酰氨基酚更适用于伴有肾功能异常的发热患儿[17]。

这一推荐意见不仅源于其理论药理学优势，亦获得部分临床安全性研究数据的支持。一项关于新生儿直肠给予对乙酰氨基酚的安全性回顾性研究显示，短时间（<48小时）内连续给药的新生儿，其血清肌酐水平较基线保持不变或有所下降，未观察到肾毒性证据[18]。这提示，在严格的剂量控制和短期使用下，对乙酰氨基酚在即便是肾功能极其脆弱的早产儿和新生儿群体中，也具有较好的肾脏安全性。当然，必须重申的是，对于任何药物，过量使用（尤其是长期超量）均可能导致包括肾损伤在内的严重不良反应，因此严格遵循推荐剂量和疗程至关重要。

退热疗效与儿童适宜剂型的兼顾

在确保治疗安全性的前提下，药物的疗效和给药的便捷性也是临床选择的重要因素。在有效性方面，对乙酰氨基酚作为国内外众多权威指南共同推荐的一线儿童退热药物，其地位已得到广泛认可。大量循证医学证据表明，在普通健康发热儿童群体中，对乙酰氨基酚与布洛芬在退热效果与总体安全性方面相似[19-23]。针对儿童设计的口服混悬制剂（如滴剂、混悬液）因其剂量准确、易于服用、口味适宜等特点，提高了给药的便捷性和患儿的依从性[24]。从具体的剂型选择策略而言，对于低龄婴幼儿，通常推荐使用药物浓度较高、给药体积较小的滴剂，以方便喂服并减少浪费；对于年龄稍长的儿童，则口服混悬液因其调配与服用更为便利而成为常用选择[24]。

临床综合决策与个体化实践

儿童发热的管理是一项综合评估与实践。核心在于治疗原发病，退热治疗的主要目标是缓解因发热引起的不适，而非单纯追求体温正常化。在选择退热药物时，临床医生应进行个体化评估，综合考虑患儿的年龄、体重、发热程度、伴随症状、基础疾病（特别是肾脏、胃肠道、脱水状态）、过敏史以及家长的给药能力与偏好。

对于绝大多数健康儿童，对乙酰氨基酚和布洛芬都是安全有效的选择。然而，当患儿存在明确的脱水迹象（如呕吐、腹泻、摄入不足）、血容量不足风险，或已确诊肾功能不全时，药物对肾脏的潜在影响应被置于更重要的考量位置。在这种情况下，对乙酰氨基酚因其独特的中枢作用机制和对肾脏血流动力学影响较小的特点，提供了一个重要的替代选项。

需要强调的是，任何退热药都应在必要时使用，并严格遵循推荐剂量和用药间隔，避免与含有相同成分的复方感冒药同用，以减少不良反应风险[15]。同时，对于发热患儿，尤其是有脱水倾向者，保证充足的液体摄入是基础支持治疗的关键环节，有时甚至比退热药物本身更为重要。

结语

儿童发热的合理用药是儿科日常实践中的重要组成部分。深入理解不同退热药物的作用机制与药理学特性，是实现个体化精准用药的基础。对乙酰氨基酚作为一种主要作用于中枢神经系统的经典退热药，在常规剂量下对外周组织尤其是肾脏的前列腺素系统影响微弱。这一特点使其在伴肾功能异常、脱水风险或其它需要避免外周COX抑制的发热患儿管理中，展现出独特的应用价值。它不仅是退热药物，更是在复杂临床情境下，帮助临床医生实现“有效退热”与“肾脏保护”双重治疗目标的工具之一。临床医生应基于全面的患儿评估，权衡获益与风险，在发热管理的整体框架内，为每位患儿选择最适宜、最安全的退热策略。

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