小脑恶性肿瘤，投保前有相关病症为由拒赔重疾险，君审在江西获赔

重大疾病保险合同中，“首次确诊”通常是理赔的关键前提。当保险公司以投保前存在“相关病症”为由，认定疾病非“首次”发生而拒赔时，被保险人往往陷入被动。近期，君审律所在江西省宜春市承办的一起理赔纠纷中，代理一位罹患小脑恶性肿瘤的被保险人，面对保险公司“非首次确诊”的拒赔主张，通过法律途径成功维权，最终获赔保险金5万元。

案情回顾：五年缴费后的无情拒赔

2017年，刘女士（化名）作为投保人，为其配偶王先生（化名）在某保险公司购买了一份重大疾病保险，缴费期20年。投保过程顺利，此后数年，刘女士均按时足额缴纳保费。

2022年，王先生因持续头痛、步态不稳就医，经磁共振检查及术后病理确诊为“小脑恶性肿瘤”，并接受了紧急手术。面对突如其来的重疾和巨额医疗开支，刘女士想起这份已缴费五年的保单，随即向保险公司提交了理赔申请。

然而，等待她的不是雪中送炭的理赔款，而是一纸《拒赔通知书》。保险公司的调查结论称，在调取王先生多年前的病历后发现，其在投保前两年（2015年）曾因“头晕”就诊，当时的病历记载有“需排除颅内占位可能”的建议。保险公司据此主张，王先生在投保时未如实告知该“相关病史”，且当前确诊的脑瘤与投保前的症状“有关联”，因此本次发病不属于合同约定的“首次确诊”，拒绝承担保险责任。

争议焦点：投保前的“相关症状”是否等于“已患疾病”？

本案的争议焦点极具代表性：如何界定“首次确诊”？投保前曾出现的、未明确诊断的“相关症状”或“医学建议”，能否构成保险公司拒赔的合法理由？

保险公司的抗辩逻辑：保险公司试图构建一个时间上的关联性。其核心论点是，王先生投保前已出现可能与脑瘤相关的症状（头晕），且医生给出了需进一步检查的建议。这足以证明疾病在投保前已存在或已发生，王先生未告知构成不实告知，且本次理赔不符合“首次确诊”的重疾险理赔原则。

君审律所的抗辩策略：针对保险公司的强势拒赔，我们制定了层层递进的法律反击方案：

1. 坚守“明确诊断”标准：我们强调，“首次确诊”在医学和法律上均应以明确的病理学或影像学诊断为依据。王先生2015年的就诊记录仅记载了“头晕”主诉和一项谨慎的“排除性”建议，这远未达到“确诊”任何疾病的程度，更未确诊“恶性肿瘤”。用数年后的确诊结果，倒推否定投保时的健康状况，属于典型的“事后归因”，违背了保险原理。
2. 运用“两年不可抗辩期”法律武器：这是本案最具威力的法律依据。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“不可抗辩条款”的规定，自合同成立之日起超过二年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿义务。本案保险合同成立于2017年，出险于2022年，早已超过两年。保险公司在丧失合同解除权后，再以投保前的健康状况为由拒赔，缺乏法律基础。我们明确指出，保险公司的调查和拒赔行为，发生在依法不得解除合同之后，其拒赔理由不能成立。
3. 质疑保险公司的提示说明义务：我们审查了投保材料，指出即便涉及相关告知事项，保险公司也未就其“非首次确诊”的严苛认定标准，向投保人刘女士履行明确的提示和说明义务。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，未尽提示说明义务的，该条款不产生效力。

法庭交锋与判决：法律优先保护长期履约的善意投保人

在宜春市某人民法院的庭审中，君审律所律师围绕“两年不可抗辩期”这一核心，展开了充分论证。我们向法庭阐明，设立该条款的立法本意，正是为了维护人身保险合同的稳定性，防止保险公司在收取长期保费后，利用其信息和技术优势，在被保险人最需要保障时翻查旧账、拒绝赔付，这对于维持保险行业的诚信至关重要。

法院经审理认为，保险合同已成立并生效超过五年，投保人长期依约履行缴费义务。保险公司在合同成立两年后，以投保前存在的、未经明确诊断的“相关症状”为由，主张被保险人所患重疾非“首次确诊”并拒绝赔付，该行为与《保险法》第十六条规定的“不可抗辩”精神相悖。保险公司未能提供充分证据证明王先生在投保前已确诊合同约定的重大疾病。因此，法院对保险公司的拒赔理由不予采纳。

最终，法院判决支持原告的诉讼请求，判令保险公司向王先生支付重大疾病保险金5万元。

案件启示与价值：筑牢“不可抗辩”的防火墙

本案的胜诉，不仅是为当事人争取了5万元的救命钱，更具有深远的警示和示范意义：

1. 强化了对保险消费者的核心保护：本案是《保险法》“不可抗辩条款”在司法实践中的一次生动体现。它强力告诫保险公司，核保审查应前置且在合理期限内完成，不应成为一份“永远可以翻查的旧账”。一旦超过法定期间，合同效力将得到法律的强力维护，这极大地增强了长期人身保险合同的确定性和安全感。
2. 明确了“症状”与“疾病”的界限：判决区分了“非特异性症状”与“保险合同中约定的重大疾病”之间的本质不同。这有助于遏制保险公司在理赔时，滥用医学上的可能性进行不利推定，从而不当扩大拒赔范围的做法。
3. 引导诚信的保险市场秩序：该判决鼓励保险公司将风险控制的重点放在前端核保，而非后端理赔时的过度调查。同时，也提醒投保人在投保时秉持最大诚信原则进行告知。双方共同维护合同的稳定，才是保险制度健康发展的基石。

君审律所通过此案，展现了在应对保险公司以“既往症”、“非首次确诊”等理由拒赔时的专业应对能力。我们深刻理解并熟练运用“不可抗辩条款”等法律武器，帮助投保人筑牢权益的“防火墙”，确保保险在风险来临之时，能够兑现其庄严的承诺。