精神病医院骗保须铲除监管深层“病灶”

来源：大众网-大众日报

　　□ 汪昌莲

　　近日，湖北襄阳多家精神病院通过伪造医学文书、虚构检查检验项目、重复使用彩超图像等手段，骗取医保基金的事件，引发社会广泛关注。记者走访发现，襄阳市多家精神病医院都对外承诺“免费住院、免费接送”，为了争抢病人，不仅打出免费的旗号，甚至组织员工下乡宣传招揽病人，将病人当作牟利工具，肆意套取医保“救命钱”。

　　此类行为不仅践踏医疗伦理底线，更暴露出医保监管体系中的深层“病灶”。将矛头指向个别医疗机构的道德失范远远不够，更应反思为何骗保行为能长期存在且屡禁不止。其根源，正在于医保监管的“失常”。

　　首先，监管机制存在结构性漏洞。当前医保审核，多依赖事后抽查与数据比对，而精神病诊疗具有周期长、评估主观性强、治疗过程隐蔽等特点，为虚构服务、虚增项目，提供了操作空间。如报道中所言，医院内部多部门“通力合作”伪造文书，说明骗保已非个别人员行为，而是形成系统性、流程化的“黑色产业链”。而现有监管手段，难以穿透这种内部协同造假，审核系统对“形式合规”的病历，往往难以识别其真实性，导致监管形同虚设。另外，尽管医保信息化建设不断推进，但数据孤岛现象依然严重。同一张彩超图像，被多次用于不同患者报销，若无技术支持，人工审核几乎无法发现。而目前多数地区仍停留在“看单付款”模式，缺乏对诊疗行为，全过程的动态追踪与异常行为预警，使监管始终处于“被动应对”状态。

　　再者，问责机制软化，削弱了制度威慑力。尽管法律明确禁止以欺诈手段骗取医保待遇，刑法也规定了诈骗罪的适用情形，但在实践中，对医疗机构的处罚，多以追回款项、暂停结算为主，鲜有追究单位刑事责任的案例。而涉事医务人员往往仅受内部处分，违规成本远低于非法获利。这种“罚酒三杯”式的处理，无形中纵容了侥幸心理。

　　更值得警惕的是监管资源与专业能力的不匹配。医保经办机构普遍面临人手不足、医疗专业知识欠缺的问题，难以对精神科等专业性强的领域进行有效审查。而第三方审计与飞行检查，又受限于频次与范围，难以形成持续震慑。由此可见，监管的“失常”，实质是制度能力与现实风险之间的脱节。

　　医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全不仅关乎财政可持续，更维系着社会公平与信任。要根治骗保顽疾，必须用制度修复监管失常的弊病：一是推动医保智能监控系统升级，引入大数据分析、AI行为识别与区块链存证技术，实现诊疗全过程可追溯；二是建立跨部门协同监管机制，打通医疗、医保、药监数据壁垒；三是强化法律责任追究，对查实的系统性骗保行为，依法启动刑事追责，形成高压态势。唯有让监管真正“长出牙齿”，才能斩断伸向救命钱的黑手。