张锡纯指出，内中风本质上是脏腑功能失衡，很多人用错了方法！

镇肝熄风汤，是张锡纯在临床中反复验证后总结出来的一张重要方子，主要用于治疗他所说的“内中风证”。张锡纯特别强调，这种中风和外感风邪引起的中风完全不是一回事，在古代却常常被混为一谈。内中风更多是身体内部出了问题，尤其是气血运行失常、肝阳过亢、血往上冲。放到现代医学里看，很多都属于高血压、脑充血这一类问题。

张锡纯在书中指出，这类患者的脉象往往有一个共同特点，就是弦、长，而且有力，这正是气血上逆、冲于头部的表现。症状上也很有代表性，比如经常头晕、头胀、头疼，感觉脑子里发热，眼睛发胀，耳朵嗡嗡响，心里烦躁不安，容易叹气、打嗝，慢慢出现肢体不灵活，嘴眼歪斜，脸色发红，看起来像喝醉了一样。严重的时候，会突然眩晕倒地，短时间昏迷，醒来之后精神明显不如从前，甚至留下偏瘫、肢体废用的后遗症。

针对这种情况，张锡纯提出的治疗思路非常明确，就是一个“镇”字、一个“降”字。他认为，这类病并不是虚，而是“上实下虚”，气血并不缺，问题在于跑错了方向，全往上冲了。所以治疗时绝不能再用发散、升提的办法，而是要把上亢的肝阳压下来，把乱动的内风熄掉，让气血重新回到正常的运行轨道上。镇肝熄风汤正是基于这个思路来设计的。

方中用怀牛膝，把血往下引；生赭石质地沉重，专门用来镇压上冲的气血；生龙骨、生牡蛎、生龟板，这几味药在张锡纯看来，是镇潜安神、平肝息风的要药；再配上生白芍、玄参、天冬，用来养阴柔肝，防止镇得太过而伤阴；川楝子疏肝泄热，麦芽、茵陈调理中焦，甘草则负责协调诸药。整张方子思路清楚，层次分明，既能降，又不伤正，是张锡纯非常推崇的一张方子。

张锡纯在书中特别花了不少笔墨，批评历代医家在“中风”问题上的一个通病，那就是不分内外、不辨虚实。自唐宋以来，很多医书一提到中风，就一概当成风邪作祟，动不动就用祛风、发散的药，这在张锡纯看来，是一个非常危险的做法。他明确指出，内中风本质上是脏腑功能失衡、气血逆乱，如果还用发散的办法，只会让气血冲得更厉害，反而加重病情。因此，他一再强调，看中风一定要先看脉象，脉实还是脉虚，是决定生死走向的关键。

到了清代中期，王勋臣提出“气虚致中风”的理论，并创立了补阳还五汤，这在中医史上影响很大。张锡纯对这个观点并不是全盘否定，而是非常理性地指出：这个理论只适用于脉象虚弱、无力的患者。如果真的是气虚，经络空虚，气血运行无力，补气确实有用。但问题在于，王氏的著作中并没有强调脉象的重要性，后世很多医生照方抓药，不分对象，结果出了不少问题。张锡纯明确指出，如果遇到脉象洪大有力、脑中明显充血的患者，还大量使用黄芪这种温而升的药，只会让血压更高，血往上冲，后果极其凶险。

张锡纯在书中还记录过一个非常典型、也非常惨痛的误治案例。城中有一位读书人，右手不能活动，但双腿还能行走，病情虽然属于中风后遗症，却并不危及生命。后来请来一位医生诊治，对方诊脉时已经发现脉象洪实有力，却仍然按照补阳还五汤的思路开方，而且方中使用了不小剂量的黄芪。药服下不久，人就突然昏厥不醒。张锡纯对此痛心疾首，明确指出：这类病本来不该出人命，真正害人的不是病，而是方向完全错误的用药。这也是他反复强调辨证、辨脉的根本原因。

在张锡纯的医案中，镇肝熄风汤的成功应用也有很多实例。其中有一位刘姓将军，长期情绪激动，忧思郁结，来到天津后经常感觉脑中发热，时常眩晕，心里烦躁得很。诊脉时，左右脉象都是弦长而有力，张锡纯判断这是典型的脑充血型内中风前兆。治疗上，一方面用镇肝熄风汤，并在原方基础上加重滋阴清热的力量；另一方面还配合简单的外治方法，用绿豆装袋作枕，帮助清脑中之热。连服几剂后，脑热明显减轻，再根据病情变化调整药物，最终脉象恢复平和，烦躁消失，顺利收功。

还有一则医案，是天津一位新婚不久的女子，突然出现剧烈头痛。最初被误认为是外感风邪，用了发表之剂，结果头痛反而加重，痛得无法忍受。张锡纯诊脉后发现，其脉弦硬而长，左侧尤甚，明显是肝胆之火上冲导致的内中风头痛。于是改用镇肝熄风汤，并加龙胆草以加强清泻肝胆火的作用，一剂下去，头痛立刻缓解大半。随后根据脉象变化，逐步调整用药，最终头痛消失，脉象恢复正常。

从张锡纯的这些论述和医案可以看出，他对内中风的认识非常清醒，也非常超前。镇肝熄风汤并不是“见中风就用”的方子，而是专门针对脉象弦长有力、气血上冲、肝阳过亢这一类实证而设。真正的关键，不在于方子有多出名，而在于是否真正理解了张锡纯所强调的辨脉、辨虚实的原则。只要方向对了，把该降的降下来，把该养的养到位，很多看起来凶险的内中风问题，其实完全可以稳住、逆转，避免走向不可挽回的后果。