堵住精神病医院骗保漏洞，对特殊病种要有更细化的风控安排｜封面评论

□蒋璟璟

“不要钱，医药费和生活费全免，可以常年住！”据媒体报道，在湖北省襄阳市的一家精神病医院，一名医生面对病人家属给出了这样的承诺。而且，不只是这一家医院，记者走访发现，襄阳市和宜昌市多家精神病医院都对外承诺“免费住院、免费接送”。记者卧底调查发现，湖北襄阳、宜昌两地多家精神病院违规收治患者，涉嫌套取医保基金的现象。针对此事，襄阳市医疗保障局、宜昌市医疗保障局都表示，“成立联合调查组，组织开展全面调查工作”。（新京报）

不同于以往那些单方的网曝案例，关于襄阳、宜昌两地多家精神病院违规情况的报道，属于非常传统的媒体作品，既有卧底调查、也有交叉验证，整体来看，证据链条较为完整，有着较高的可信度。在相关报道发布、引发全网关注之后，襄阳、宜昌两地迅速回应，成立联合调查专班。应该说，地方层面的种种反馈呈现出较为积极的迹象，这也体现了地方治理与媒体监督的良性互动。就打击骗保来说，全社会有着坚定共识和共同利益，形成解决问题的“合力”理所应当。

其实，此前小城市骗保现象，就时有曝光，其典型操作就是“找人冒充病人，办理入院，套取医保”。而最近被报道的这起案例，则是把上述老套路加以了“定向优化”，其专注深耕精神病领域，一心一意“一招鲜”吃到底，这绝非偶然。我们知道，相较于其他疾病，精神疾病的诊断，并不太依赖量化的理化指标和标准化的仪器检测，而更多要基于行为观察、认知测试等方法，这就留下了巨大的人为操作空间——更易“按需确诊”，这是精神病医院骗保的大前提。

而从治疗端来说，很多精神疾病都属慢性病甚至是终身疾病，治疗过程可以很长，并且其治疗除了用药，也包括诸如心理治疗、行为矫正等大量“专业服务”部分。这部分的内容、形式和定价，也是院方可以大做文章而医保监管部门难以充分复核的。除此之外，精神疾病复发率高，某些医院就利用这点，定期安排一些病人去办理出院手续，等过一段时间再重新办理入院，看起来也很合理！凡此种种，实则都给对涉精神类疾病的医保基金监管，构成不小挑战。

从襄阳、宜昌的情况看，当地对这一领域的医保监管显然存在缺失。比如说，医保部门的上门核查，一般就固定安排在每周四上午，这等于就是“白给”，院方早已摸透规律、从容应对；此外，其大的风控模型也明显存在漏洞，理论上，精神疾病的发病率、检出率，都是有个大体定论的。某地在某段时间、某个年龄段内，忽然多出了那么多入院收治的精神病患者，并且还多出了那么多专门的精神病医院，这些显著偏离正常态的异常数值，本该早早被监测到才是。

打击医保骗保，抓小更要抓大，要严查个案，更要从个案出发，针对性地修正风控机制。特别对于特殊病种、专科医院，如何不断细化相应的医保基金监管？这应该是今后一段时间需要优先考量的课题。