投保两年多理赔时君龙人寿要退保 鄂州中院判：该赔十三万

信网·信号新闻1月30日讯　投保癌症险并按月缴费近两载，确诊重病申请理赔却遭拒——这是高先生遭遇的保险纠纷。近日，湖北省鄂州市中级人民法院对此案作出终审判决，认定君龙人寿保险有限公司（以下简称“君龙人寿”）以“隐瞒甲状腺肿瘤手术史及胃炎病史”拒赔证据不足，且相关健康问询存在模糊表述，判令其向高先生支付13万元保险金。

月交快两年的癌症险 申请理赔时仅退还一期保费

为给自己的晚年健康添一份保障，2023年5月，高先生在线投保了君龙人寿的“君龙孝心保恶性肿瘤疾病保险”，每月按时缴纳保费246.06元，保障期限为10年，他一直持续缴费。2025年2月，高先生因身体不适就医，被确诊为胃部恶性肿瘤。出院后，高先生整理好诊断证明、住院记录等材料，向保险公司申请理赔，收到的却是一份拒赔通知书。

君龙人寿拿出了一份“入院记录”，证明高先生曾于2015年在武汉某医院做了甲状腺肿瘤手术，认为该情况属于案件涉及的保险健康问卷中“曾患肿瘤”的明确询问范围，高先生投保时未予告知，违反如实告知义务。另一方面，君龙人寿还拿到了高先生2021年曾进行胃部检查报告，结果提示为慢性浅表性胃炎，该公司认为此结果属于检查异常范畴，高先生投保时也未对此如实申报，属于故意或重大过失未履行告知义务。

因为上述理由，君龙人寿决定解除与高先生签订的保险合同，仅同意退回最后一期保费246.06元。

被保险人提供了甲状腺无恙的证明 保险公司却未能举证“隐瞒手术”事实

“我从来没做过甲状腺肿瘤手术！”高先生对拒赔理由无法接受。为维护权益，他将君龙人寿诉至法院。一审中，法院采信了保险公司提交的一份2015年“入院记录”，显示高先生曾在武汉某医院行甲状腺肿瘤手术，并以此认定高先生未如实告知。法院支持了君龙人寿的拒赔主张，驳回了高先生的诉讼请求。

但高先生认为自己没有隐瞒病史，决定提起上诉。二审中，针对“甲状腺肿瘤手术史”争议，他提交了国家卫生健康委员会官网的查询结果，证明所谓的“武汉某医院”并不存在。同时，他还提交了2021年7月和2025年10月的甲状腺彩超报告，均显示其甲状腺形态正常、无异常包块，用以佐证自己从未接受过甲状腺肿瘤手术。

湖北省鄂州市中级人民法院审理时认为，按照日常生活经验，若患者做过甲状腺肿瘤手术，此后的甲状腺彩超检查会提示异常情况，如甲状腺全部或部分缺失，不会提示甲状腺声像图未见明显异常。法院责令君龙人寿补充提交高先生的手术记录，该公司未能提交。法院认定，高先生于2015年在武汉某医院行甲状腺肿瘤手术的事实真伪不明，依法认定该事实不存在，高先生在健康问卷中对此回答“否”符合客观情况，不构成未如实告知。

此外，二审法院查明，2021年高先生曾做胃镜检查提示“胃多发溃疡，性质待查”，后续病理诊断为慢性浅表性胃炎。法院指出，君龙人寿健康问卷中关于“检查异常”的提问，仅笼统询问是否存在活检、病理检查异常，未明确区分普通炎症与重大疾病，属于典型的概括性、模糊性问询。而高先生作为非医学专业人士，将2021年确诊的“慢性浅表性胃炎”视为普通炎症未告知，具有充分合理性，不存在故意隐瞒的情形。

二审法官在审理中强调，君龙人寿既无法证明慢性浅表性胃炎与高先生后续罹患的胃恶性肿瘤存在直接因果关系，也不能提供证据证明该炎症会影响其当初的承保决策或保险费率设定，其拒赔及解除合同的行为于法无据。

最终，湖北省鄂州市中级人民法院作出终审判决：撤销一审判决，认定高先生所患胃恶性肿瘤属于保险责任范围，判令君龙人寿于判决生效后十日内，向高先生支付保险金13万元。

1月27日，信号新闻致电君龙人寿。客服回应，投保人的保险合同信息属于隐私，如有疑问需投保人致电，并表示将记录反馈。截至发稿，信号新闻未收到进一步回复。

律师：问卷未明确界定告知范围 常被保险公司援引为拒赔依据

信号新闻律师专家库成员、上海市海华永泰律师事务所仪佳祺律师分析指出，互联网保险中概括性健康问询已成为理赔纠纷高发的核心诱因。从司法实践来看，不少保险公司在健康问卷中频繁使用“是否存在检查异常”“是否有既往病史”等模糊表述，本质上是将本应由保险公司承担的核保审慎义务，变相转移给了不具备医学专业知识的投保人。“像慢性浅表性胃炎这类常见普通炎症，多数投保人基于常识会认为不属于需刻意告知的重大健康问题，但由于问卷未明确界定告知范围，后续往往被保险公司援引为拒赔依据。”他表示，从过往同类案件来看，多数投保人遭遇此类拒赔后，都需经历一审、二审甚至再审的漫长诉讼，才能凭借司法机关“概括性问询不产生强制告知义务”的认定维护自身权益。

仪佳祺律师强调，保险公司作为保险格式条款的提供方，理应恪守最大诚信原则，将健康问询内容细化、明确，清晰界定告知范围与疾病等级，而非以模糊表述规避自身责任。（徐基峰 顾青青）

来源：信网