医保商保“双目录”落地，创新药惠及千万患者

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（来源：金融研习社）

目录调整亮点多

此次调整中，国家医保药品目录新增114种药品，商保创新药品目录纳入19种药品，进一步优化了群众用药保障水平。新版国家医保药品目录是国家医保局成立以来的第8次调整，新增药品数量与创新药占比均创历年新高，新纳入药品呈现三个显著特点：填补临床治疗空白、同类更优、拥有更高性价比。肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等保障体系参考使用。目录体现了支持创新的导向，纳入近年来医药技术进步的优秀成果，如CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；体现了对重点领域的关注，既有阿尔兹海默症等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，商保则更偏重于创新、前沿的药物。

创新药“医保首方”落地

多款创新药在医院开出“医保首方”。例如，三阴性乳腺癌患者张女士在恩施土家族苗族自治州中心医院药房窗口拿到了湖北首盒医保报销后的注射用芦康沙妥珠单抗；北京同仁医院眼整形科李冬梅教授为甲状腺眼病患者张先生开具了替妥尤单抗N01注射液（商品名：信必敏）纳入医保后的北京市首张处方；替尔泊肽注射液在上海地区的首张2型糖尿病处方在上海市第十人民医院内分泌代谢科开出。

多举措保障目录落地

为使新版药品目录真正落地，医保部门明确要求定点医疗机构在今年2月底前召开药事会，及时将新增药品纳入院内采购目录；重申谈判药品不受“一品两规”、药占比、医保总额等行政性限制影响；对使用高值创新药且不适合按病种打包付费的病例，允许医疗机构申报“特例单议”。

各地医保部门与定点医药机构正在持续做好新增药品的供应保障与费用结算工作。例如，浙江全省已统一启用国家新版药品目录，严格执行国家规定的药品品种范围、备注限定条件、甲乙分类等，不自行调整核心内容，确保国家政策在浙江落地不走样。浙江省已提前完成医保信息系统药品数据库更新，指导医疗机构同步调整院内目录，确保参保群众能按新政策结算。

此外，各地还通过召开专题药事会、搭建医企沟通平台、加强医疗机构督导等方式，推动目录内药品顺利入院。例如，陕西省通知要求各定点医疗机构2026年2月底前召开专题药事会，优先配备谈判药品且不受“一品两规”限制；浙江省搭建了医企沟通平台，组织目录内药品推介会，推动药企与医疗机构精准对接。

商保创新药落地有保障

对于商保创新药的落地，山东、河北、浙江等省市商保创新药目录内药品的挂网、配备工作原则上参照医保谈判药品执行。商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入医保定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。

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