手术技巧｜关节镜下经皮Jail螺钉治疗关节面中央压缩型Pilon骨折

引言

踝关节骨折占成人骨折病例的比例高达10%，这类骨折常需手术治疗以预防远期创伤后骨关节炎的发生。Pilon型踝关节骨折是其中最复杂的类型之一，通常并发症发生率较高。当足部处于中立位时，单纯的压缩力会导致胫骨关节面中央压缩型骨折。传统治疗方法为切开复位内固定术，该术式需较大切口且软组织剥离较多。对于中央凹陷部位，传统开放手术难以显露，尤其是在胫骨前皮质完整的情况下；若骨折延伸至胫骨远端骨干，可能还需扩大手术切口。随着微创手术技术的近期发展，此类骨折可通过关节镜下治疗。

本公众号介绍一种采用关节镜结合Jail螺钉技术的全经皮入路方法，用于治疗该类型损伤。

术前评估

对于高能量创伤患者，应按照标准创伤处理流程进行救治。患者病情稳定后，需详细采集病史以明确创伤机制，并进行初步和二次创伤评估，排查合并损伤。同时需对下肢及背部进行体格检查，确认是否存在其他关联损伤。仅通过X线平片通常难以清晰评估中央压缩情况，因此手术规划时通常需行计算机断层扫描（CT）检查。需重点关注骨折碎片数量及干骺端骨缺损程度；若软组织条件较差，可能需采用外固定架临时固定制动。

▲图示术前X线片：正位（A）及侧位（B）。所示为胫骨关节面中央凹陷型Pilon骨折，伴轻度粉碎，骨折延伸至胫骨远端1/3处；腓骨完整，踝关节对位良好；中央凹陷骨折块以星号标记。（C）图示病例标注为“R”（右侧）。

手术技术

手术适应证

本技术的适应证包括：关节内骨粉碎程度轻（≤3块碎片）、急性骨折、干骺端骨缺损少。术中可同时进行关节镜下其他操作，包括微骨折术或韧带相关手术。软组织条件欠佳的患者应考虑采用微创手术入路。手术医生需具备丰富的踝关节关节镜操作及骨折处理经验。

患者体位

患者取仰卧位，患侧髋部下方垫沙袋。采用气动大腿止血带，以保证踝关节关节镜操作时术野无血、视野清晰。使用2.7mm 30°关节镜，生理盐水灌注压力设置为50mmHg，整个手术过程中不使用牵引装置。

入路建立

采用标准踝关节前内侧及前外侧入路。前内侧入路位于胫骨前肌腱内侧、关节平面处；前外侧入路位于第三腓骨肌腱外侧，两者可互换作为观察入路和操作入路。必要时可增加额外入路，但通常无需额外建立。

手术操作

若骨折延伸至胫骨远端干骺端，应先固定干骺端骨折，再进行关节内复位。可经皮放置复位钳或尖顶推压器，对胫骨前表面骨折进行复位，通过X线平片确认复位效果。沿垂直于骨折线方向，从前向后植入1枚2.0mm克氏针，随后以该克氏针为导针，植入带垫圈的5.0mm空心半螺纹拉力螺钉固定骨折。螺钉数量根据骨折大小而定，优选2枚以上螺钉，以获得更好的旋转控制效果。

踝关节镜操作

按标准方式建立前内侧及前外侧入路，使用关节镜刨削器清理血肿，以改善视野。根据凹陷骨折块的位置，两个入路均可作为观察入路或器械操作入路。本图示病例中，以前内侧入路作为观察入路，可清晰观察到骨折线及凹陷骨折块。通过前外侧入路，将角度导向器放置于凹陷骨折块下方，经导向器以顺行方式植入1枚1.6mm克氏针，自胫骨远端内侧向近端植入至关节线上方至少1cm处。克氏针的植入点需足够高，以保证后续可通过相对垂直的入路抬起凹陷骨折块。需通过关节镜及透视检查确认克氏针位置，随后移除导向器，在透视引导下，沿克氏针用4.9mm空心钻头钻孔，钻孔深度至关节线上方至少1cm处。钻孔过程中，需用止血钳夹住克氏针近端，防止克氏针进一步向关节内移位。

▲图示术前计算机断层扫描（CT）图像：（A）轴位切面；（B）矢状位切面。所示为胫骨关节面中央凹陷骨折块（*），伴轻度粉碎及台阶样移位，胫骨远端关节面无明显移位或骨缺损。

随后通过骨隧道植入4mm骨顶棒（骨tamp器），抬起凹陷骨折块，可手动操作或轻轻锤击完成。通过关节镜及透视检查确认复位效果。之后，在关节面正上方水平，经皮从前向后、从内向外植入多枚2.0mm克氏针，维持骨折复位并作为后续操作的导针。骨隧道内填充自体骨移植物或人工骨替代材料，以进一步支撑复位后的骨折块。本图示病例中，采用可注射骨替代材料进行填充。植入多枚5.0mm空心拉力螺钉，通过Jail技术构建筏式螺钉结构固定骨折。螺钉数量根据骨折类型而定，优选4枚及以上螺钉，以形成Jail螺钉构型。术后指导患者6周内避免负重，6周后可开始在监护下逐步进行耐受负重训练。

▲图示关节镜下骨折图像：以前内侧入路作为观察入路，可见中央凹陷骨折块伴明显台阶样移位，凹陷骨折块前方亦可见骨折间隙，与CT检查结果一致。从后外侧入路置入关节镜探针（红色*），评估骨折间隙。

▲图示以前内侧入路作为观察入路，通过前外侧入路将角度导向器放置于凹陷骨折块下方（T：导向器尖端）。

▲图示术中透视图像，显示通过导向器建立隧道（红色*标记），黄色箭头标记凹陷骨折块。以前内侧入路作为观察入路，1枚1.6mm克氏针经导向器以顺行方式自胫骨远端内侧植入至关节线上方至少1cm处。克氏针的植入点需足够高，以保证后续可通过相对垂直的入路抬起凹陷骨折块；后续钻孔过程中避免穿透关节。

▲图示通过骨隧道植入4mm顶棒，抬起凹陷骨折块。抬起过程中需注意避免穿透关节，需在关节镜直视下评估复位效果。顶棒的植入点需足够高，以保证可通过直接轨迹抬起骨折块。通过隧道注入可注射骨替代材料，支撑骨折复位。

▲图示固定后关节镜图像：以前内侧入路作为观察入路，骨折间隙及台阶样移位已纠正。

▲图示固定后透视图像：（A）正位；（B）侧位；（C）胫骨采用多枚空心螺钉通过Jail技术固定，术前需规划螺钉轨迹，确保螺钉位置最佳且骨折块获得足够加压，此前凹陷的关节面骨折块已抬起，关节面平整，可见骨替代材料（*）；（D）术后随访X线平片显示骨折愈合良好，骨折块无再次凹陷。

本技术的优势

可直接观察关节内复位情况，骨折复位过程中软组织剥离较少；通过穿刺切口即可完成胫骨关节面固定，最大限度减少骨膜剥离，保留骨血供；美容效果更佳；必要时可同时进行其他关节内操作。随着手术经验的积累，由于剥离操作减少，整体手术时间也可缩短。

本技术可能存在的缺点

单纯依靠螺钉固定可能导致固定不牢固，因此建议患者骨质量良好。若术中遇到复位困难或固定不牢固的情况，应转为开放手术，并增加钢板固定。

表1 优缺点

优点

缺点

软组织剥离少

可能存在固定不牢固

可直接观察关节内复位情况

无法处理严重骨缺损

可同时处理关节内病变

可能存在复位不充分

无需建立大型骨窗

学习曲线较陡峭

美容效果更佳

手术时间可能缩短

表2 注意事项及潜在风险

注意事项

潜在风险

使用尖端较细的导向器，便于关节内放置

隧道建立过程中避免穿透关节

患者骨质量需良好

螺钉数量不足可能导致复位丢失

需结合Jail技术，精心规划螺钉位置

粉碎性骨折或骨质量较差者不建议使用

始终通过透视确认钻头位置及深度

钻孔过程中克氏针移位可能导致关节穿透

隧道需采用相对垂直的轨迹，以便顶棒抬起骨折块

使用骨替代材料或骨移植物支撑复位

来源：足踝一昇

作者：吴一昇

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