发热一周，双肺空洞，常规抗感染无效……是什么让治疗陷入僵局？

病情介绍

患者，女性，35岁，以“发热伴咳嗽1周”为主诉入院。

1周前患者受凉后出现发热，体温最高达39.6℃，非持续性，无规律，伴有咳嗽，偶有咳痰，为少许白黏痰，伴咽痛不适，时有上腹部不适，伴有反酸及嗳气，无畏寒及寒战，无胸痛及胸闷，无呼吸困难，无腹痛及腹泻，无腰痛，无尿频、尿急及尿痛，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便，自服“退热药”3天，效果欠佳，仍有反复发热。

3天前至我院就诊，查血常规示：WBC 3.05×10⁹/L，NEU% 86.29%；CRP 106.9mg/L；给予“头孢曲松3.0g qd”抗感染治疗3天，患者体温无下降趋势；查肺CT示双下肺炎性病变，以“肺部感染”收入广州中医药大学附属第三医院感染科。

发病以来，患者神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠尚可，大小便未诉明显异常，体重无明显变化。

既往史

慢性胃炎，反流性食道炎病史2年，未规律用药。肺大泡病史6年。贫血病史半年，血红蛋白最低107g/L。久居青岛，无吸烟史，无饮酒史。家族史无特殊。

入院查体

体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。神志清，精神尚可，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音；心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，余无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

辅助检查

血常规：WBC 3.05×10⁹/L，NEU% 86.29%，HGB 121g/L，PLT 176×10⁹/L。C反应蛋白106.9mg/L。PCT 0.24ng/mL。ESR 46mm/h。生化：ALB 30.69g/L，ALT 133μ/L，AST 67μ/L，TBIL 7.5μmol/L，CK 15μ/L，CKMB 8μ/L，K 3.42mmol/L，Na 139mmol/L，D-二聚体1.53μg/mL。

肺炎支原体抗体（MP-IgM）：阴性。G试验：20.45pg/mL。结核抗体：阴性。PPD试验：阴性。血培养：阴性。痰培养：阴性。再次复查肺炎支原体抗体（MP-IgM）：阳性。抗核抗体谱：阴性。血管炎抗体谱：阴性。甲状腺功能：正常。肺癌全套：NSE 18.18ng/mL，CYFRA₂₁₁ 4.45ng/mL。后复查正常范围。

复查双肺CT（图1）：双肺炎性病变，右中叶小空洞形成，结核？霉菌感染？左下叶局限性肺气肿；心包少量积液。心脏超声：三尖瓣反流（轻度），心包积液（少量），EF 63%。肺穿刺活检：送检小块纤维结缔组织，未见恶征。肺通气/灌注扫描：右肺下叶放射性稀疏，考虑炎性病变；左肺下叶放射性缺损，考虑肺气肿所致；双肺多发高密度影。

图1 复查双肺CT

诊断

①支原体肺炎；②慢性胃炎；③反流性食道炎；④局限性肺气肿（左下）。

治疗经过

入院后予头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h抗感染治疗，磷酸奥司他韦75mg bid抗病毒治疗，谷胱甘肽等保肝及对症支持等治疗，患者体温无明显下降，仍反复高热，抗感染治疗调整为阿奇霉素0.5g qd静滴，患者体温降至正常。患者出院3周后复查双肺CT病灶完全吸收。

病例分析

患者入院后考虑肺部感染，病原菌尚不明确，给予经验性抗感染治疗，同时给予抗病毒及对症等治疗，效果不理想，患者仍有反复高热。此时，我们应考虑发热的诊疗思路，是感染性发热还是非感染性发热？完善免疫系统指标均为阴性；甲状腺功能正常；肺组织穿刺活检未见恶性细胞。

以上均不支持诊断，仍考虑为感染性发热。该患者无外地接触史，居住环境无特殊，无真菌感染的高危因素，无蜱虫、老鼠等中间宿主接触史，经验性抗感染治疗后效果不佳，且患者多次查降钙素原均为正常水平，需考虑特殊病原、不典型病原体感染可能性，给予大环内酯类抗感染治疗后，患者体温降至正常，且复查支原体抗体为阳性，支持支原体感染，最终确诊为肺炎支原体肺炎。

肺炎支原体肺炎是肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）引起的呼吸道和肺部的急性炎性病变，过去因病因不明曾称为“原发性非典型肺炎”。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。肺炎支原体肺炎占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。其秋冬季节发病较多，但季节性差异并不显著。

肺炎支原体是介于细菌与病毒之间，兼性厌氧，能独立生活的最小的微生物，大小为10μm×200μm，无细胞壁。主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫而感染，引起散发呼吸道感染或小流行。支原体肺炎以儿童及青年人居多。发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。肺炎支原体的致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。

肺炎支原体肺炎潜伏期约2～3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液，发热可持续2～3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽，偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现常见为皮炎（斑丘疹或多形红斑）等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈部淋巴结肿大。体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。

白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1：32，如果滴度逐步升高，更有诊断价值。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野多见，有的从肺门附近向外伸展。病变常经3～4天后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。

需综合临床症状、影像学表现与血清学检查结果做出诊断。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。外周血嗜酸性粒细胞数正常，可与嗜酸性粒细胞增多性肺浸润相鉴别。

对于肺炎支原体肺炎，早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例可不经治疗而自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）、四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。抗感染治疗的疗程通常需要10～14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右，但不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。

近年来，肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药的问题开始引起人们的关注。根据现有的研究结果，建议在临床工作中，对于大环内酯类抗生素治疗72小时仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯类抗生素耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌证，可换用氟喹诺酮类药物或四环素类抗生素。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类抗菌药物无效。若继发细菌感染，可根据痰的病原学检查，选用针对性的抗菌药物治疗。

参考文献

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